河南省二级眼科医院执业评审细则(试行)!

项目序号评审内容分值评审要点及方法得分一、床位规模1医院床位数≥50张★现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位数少于要求数单项否决2临床科室∶至少设白内障科、青光眼科、斜视与小儿眼科、屈光科、眼底病科、眼外伤科、眼表疾病科、眼眶科、眼预防保健科、眼免疫科、神经眼科、眼肿瘤科、中医眼科、眼整形科中的6个科室，以及内科、急救室、麻醉科。每个临床科室应有独立的诊疗区★核查医院科室设置、人员注册等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项否决3医技科室：至少设药剂科、手术室、消毒供应室、检验科、病理科、眼超声检查室、视觉电生理室、心电图室、验光室、视野室、眼底荧光造影室、眼激光室和相应的临床功能检查室★现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。病理科可与有资质的技术服务机构签署委托协议4职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、器械科、病案（统计）室、信息科★现场查看相关职能科室及设置文件。科室不全单项否决5按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业★核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决6按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称10查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分7每床至少配备1.1名卫生技术人员★查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决8病房护士与病房床位之比≥0.4：1；医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％；每手术台配备2名护士★查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决9至少应具有6名眼科专业副主任医师以上职称的医师，每增加一个专业科室至少应增加1名相关专业副主任医师以上职称的医师。★查看任职资格证书及相关资质证明，不符合要求单项否决10至少配有2名具备3年以上眼科工作经历并具有主管护师以上职称的护士20查看专业资质，一处不达标扣10分11医技科室至少应具有2名师级以上职称的专业技术人员15查看专业资质，一处不达标扣5分12至少有1名具有主管药师以上职称的药剂人员10查看专业资质，一处不达标扣10分13临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应10查看科室学科带头人专业资质。每个科室无副高职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分14使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。20抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。每发现一人违规扣5分15特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。20检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分三、人员配备河南省二级眼科医院执业评审细则（试行）二、科室设置项目序号评审内容分值评审要点及方法得分河南省二级眼科医院执业评审细则（试行）16基本设备：至少配备诊桌、诊椅、治疗车、抢救车、病历车、药品柜、给氧装置、呼吸器、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、手术床、无影灯、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、尿分析仪、血球计数仪、分析天平、离心机、电冰箱、敷料柜、器械柜、高压灭菌设备、煮沸消毒锅、电烤箱、紫外线灯、麻醉机、低温灭菌炉★现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。消毒供应、医学检验或病理检查与其他具有资质的合法机构签订相关服务合同，并由其提供服务的，在满足急诊工作需要的基础上可不配备相关设备。基本设备（功能）残缺单项否决17专科设备：至少配备眼科检查台、视力表、裂隙灯、压平眼压计、非接触式眼压计、三棱镜、三面镜、房角镜、直接和间接检眼镜、电脑验光仪及镜片箱、角膜内皮计数仪、角膜曲率计、自动视野计、同视机、眼科A/B超机、眼底荧光造影仪、视觉电生理仪、激光治疗仪、眼科手术显微镜、冷冻机、双极电凝器、超声乳化仪、玻璃体切割仪★现场查看。不符合单项否决18大型医用设备和操作人员手续完备20查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》（新建医院可不查），发现一处不合格扣10分19能够开展传染病网络直报工作★现场查看网络直报相关建设情况。不达标单项否决20具备良好的信息化管理系统，每科室至少配备l台能够上网的信息化设备5查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。少开展一项扣1分五、医疗管理21建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责10查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。每缺一项扣2分22建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持10查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分23医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核评价工作，如实记录，定期分析，及时整改10查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣5分24强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南10查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分25认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制10抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机抽取执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）。一份或一人不合格均扣1分26建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定10检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分（一）医疗质量管理组织体系四、设备配置项目序号评审内容分值评审要点及方法得分河南省二级眼科医院执业评审细则（试行）27实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进10至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查），每缺一项扣1分28加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量10检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分29落实三级医师负责制，加强医疗质量管理10现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）。一项不合格扣1分30按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物10检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）。每发现一处缺陷扣2分31按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度10查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）；无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分32加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等10检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。检查运行病历中术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况，每发现一处缺陷扣1分33按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施10现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。每发现一处缺陷扣1分34按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理10查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣1分35按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理10抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分36每病区均应设置急救室。急救室应配备抢救车、监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施10现场查看，每发现一处缺陷扣1分37急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100%10随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；每发现一处缺陷扣1分38医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格10现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证，每一处不规范扣1分39加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度5现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。每一处不规范扣1分40执行临床路径管理且有工作方案10现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。每一处不规范扣1分（二）临床科室质量管理项目序号评审内容分值评审要点及方法得分河南省二级眼科医院执业评审细则（试行）六、护理管理41根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确10查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，未执行扣3分42按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等10抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺1项扣1分43医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制10查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，未执行扣2分44有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施10查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≤80%扣2分，≤60%扣5分45优质护理服务病区覆盖率不低于80%10实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分46参照《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容5查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分47有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度10查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分48有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定10查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分49按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员10查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分50有护理人员在职教育培训计划与考核制度10查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分51建立全院护理人员业务技术档案10查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分52认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进10现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分53优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病