结核性脑膜炎.

结核性脑膜炎,简称结脑结脑是小儿结核病中最严重的病型多见于3岁以内婴幼儿，约占60％若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键接种BCG后，发病率明显下降结核性脑膜炎是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核病中最严重的类型。发病年龄：多见于1~5岁小儿北京儿童医院收治的1180例结脑中，3岁占56.7%，1岁占48.5%（约半数）发病季节：以冬春较多。小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分.通过血行播散而来血-脑脊液途径主要脑实质、脑膜结核病灶破溃其次临近组织结核灶直接蔓延偶见结核性脑膜炎是全身血行播散的结果直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成原发病灶血脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃外伤、手术、疾病（麻疹、百日咳）脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变结核性渗出病变颅底最为明显：易累及面神经、动眼神经、外展神经渗出物阻塞脑脊液循环通路致脑积水病久侵犯脑血管、脑实质出现偏瘫Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthetopofthebrain炎症渗出物易在脑顶部积聚结核性脑膜炎化脓性脑膜炎Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。4.脑血管早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑软化灶CSF分泌：侧脑室脉络膜丛（占70%）室管膜和脑实质----TBM时，炎症刺激，分泌吸收：蛛网膜颗粒----TBM时，回收障碍循环：----TBM时，颅底炎症，通路受阻↑脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜下腔脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水脑萎缩5.脑积水临床分型：浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型早期多属中期较迁延、恶化病程长、预后不良典型病例起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）一般症状结核中毒症状颅神经损害脑实质刺激性或破坏性症状脑膜症状颅内压增高脊髓障碍症状神经系统症状一般症候群CommonmanifestationsCNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”CNSmanifestations中枢神经系统感染的临床表现两颅：颅内压增高increasedintracraniaipressure颅神经受累Cranialnerveinjury两脑：脑膜刺激征MeningesIrritationSigns脑实质受累Cetebro-ParenchymaDamage一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期多数为缓慢起病。临床经过分为三期。早期（前驱期）：1～2W中期（脑膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W一、早期（前驱期）1—2周1.结核中毒症状2.性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；3.其他：头痛、呕吐等此期脑脊液有改变increasedintracranialpressure/颅内压增高Cranialnerveinjury/颅神经受累MeningesIrritationSigns/脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage/脑实质受累SpinalCordDamage/脊髓受累此期脑脊液改变典型1．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2．颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；3．脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹两颅：increasedintracraniaipressure颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cetebro-ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累三、晚期（昏迷期）1—3周1.一般情况极差2.昏迷3.频繁惊厥4.水盐代谢失调5.其他临床表现恶病质典型分为三期:前驱期（早期）脑膜刺激症期（中期）昏迷期（晚期）结核中毒症状头痛、呕吐性格改变。颅高压、脑膜刺激症状颅神经障碍，脑实质刺激/破坏症锥体束征、惊厥以上症状加重进入昏迷脊髓功能障碍1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状；2.病情发展快、病情重；3.颅内高压症状不明显；4.脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史：绝大多数未接种既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因（二）临床特征：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害晚期昏迷、频繁惊厥等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。（三）脑脊液检查脑脊液压力增高1、常规：外观毛玻璃状、压力高、白细胞数增多(多为50×106/L～500×106/L，淋巴为主）絮状物或薄膜2、生化：蛋白、糖和氯化物同时下降涂片能找到抗酸杆菌。结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定：PPD-IgM和PPD-IgG抗体升高腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法有较高的特异性和敏感性结核菌素试验：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高五、诊断（四）X线检查约85%TBM胸片有结核病灶（五）头颅CT或MRI脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等（六）PPD试验阳性有助诊断a.TransverseT1Wimageaftercontrastadministrationrevealsringlikeenhancementinoccipitalregionandabnormalenhancementoftheependymaloftheventriclesb.coronalT1Wimageofsamepatient一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、脑脊液：脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。1、化脑2、病毒脑3、新型隐球菌脑炎4、脑脓肿1、化脑（一）化脓性脑膜炎病史：起病急，进展快临床表现：脑膜刺激征和高颅压病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面结核菌素试验多为阴性脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。鉴别诊断2、病毒脑（二）病毒性脑膜炎发病较急，病程大多为自限性；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50～200×106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0g／L，糖、氯化物正常。鉴别诊断3、新型隐球菌脑炎起病更缓，病程更长；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。（三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断几种常见脑膜炎的脑脊液改变Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十~数百单核为主增高减低降低治疗早期诊断和早期合理治疗是决定预后的关键抓住两个环节控制结核控制颅内压（一）基础治疗卧床休息加强营养护理、空气昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮注意水电解质平衡结脑：抗结核治疗抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗分两个阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM疗程3月3月3月3月治疗（Treatment）INH15~25mg/kg.dRFP10~20mg/kg.dSM15~20mg/kg.dPZA20~30mg/kg.d吡嗪酰胺2.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA疗程15-21月6月3月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月治疗（Treatment）三、肾上腺皮质激素：常规使用作用能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法：强的松，1～2mg/kg·d(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8～12周。（四）降低颅高压1、脱水剂20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推,每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。2、肾上腺皮质激素Dx0.2~0.4mg/kg.d3、利尿剂：速尿4、腰穿减压、侧脑室穿刺引流5、外科手术：脑脊液分流术治疗（Treatment）五、脑积水的治疗：1.乙酰唑胺2.侧脑室穿刺引流3.分流手术六、鞘内注射：适应症药物方法七、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症治疗（Treatment）患者1岁8个月，因“发热、呕吐一周，昏迷抽搐三天”入院，CT检查诊断“脑积水加重”，内科治疗疗效欠佳，于入院次日行侧脑室外引流术。引流前引流一周后指征：①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；③脑脊液蛋白量3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.疗程：2~4周稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素↑，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌↓，或促尿钠排泄激素↑，尿钠排出↑。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。治愈标准症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发，再继续随访4~5年。常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经损害。严重并发症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症1、年龄2、治疗时间早晚3、脑实质损害程度4、治疗方法正确与否5、结核杆菌是否耐药发病机理（了解）病理（了解）临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）治愈标准(（熟悉、掌握）让每个孩子快乐生活每一天