结核病患者随访服务记录表

结核病患者随访服务记录表姓名：编号：□□□—□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□结核病诊断1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核□症状1咳嗽咳痰2恶心厌食3腹胀腹痛4呼吸困难5头痛头晕6失眠7其他症状8无症状□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：合并症1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他□体征体重（kg）////体质指数体重(kg)/身高（m）2=体重(kg)/身高（m）2=体重(kg)/身高（m）2=体重(kg)/身高（m）2=其他生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□环境1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□是否有不良心理情绪1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□实验室检查（肝功能检测）1异常2正常□1异常2正常□1异常2正常□1异常2正常□用药情况化疗方案1初治2S（E）HRZ/4HR2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR4其它□1初治2S（E）HRZ/4HR2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR4其它□1初治2S（E）HRZ/4HR2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR4其它□1初治2S（E）HRZ/4HR2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR4其它□药物名称1用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称2用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称3用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）药物名称4用法用量每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）每日次每次（剂量）日次每次（剂量）服药情况1规律服药2间断服药3不服药□1规律服药2间断服药3不服药□1规律服药2间断服药3不服药□1规律服药2间断服药3不服药□不良反应1无2有________□1无2有________□1无2有________□1无2有________□指导意见下次随访日期随访医生签名