结肠慢传输型便秘的治疗

结肠慢传输型便秘的治疗慢传输性便秘(slowtransitconstipation,STC)主要是由于结肠内容物传输缓慢所引起的便秘，症状为大便次数减少，便意消失，伴腹胀。病因不清，症状顽固，多发于育龄期妇女，而且随着时间的推移其症状逐渐加重。流行病学调查发现功能性便秘在我国的发病率约为10%~15%，而其中慢传输型便秘占45.5%[1]。本文将慢传输型便秘的治疗方法和疗效做一综述。一、内科治疗1、容积性通便剂：又称为膨松剂，主要为含纤维素和欧车前的各种制剂、小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等。吸水后增加容积，轻度刺激肠蠕动；抵达结肠后被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压和阻止肠内水分被吸收，增强导泻的作用[2]。服后1d至数天即起作用，无全身作用，可长期使用，尤在低纤维膳食、妊娠期、撤退刺激性泻剂时应用为宜。2、渗透性泻药：主要有盐类和糖类渗透性泻药。口服盐类渗透性泻药后，肠内形成高渗环境，能吸收大量水分并阻止肠道吸收水分使肠中容积增大，如口服时同时多量饮水，可迅速增加容积，加强对肠粘膜产生刺激，增强肠管蠕动，促使排便。但临床上多用于肠道检查前的清肠准备。过量或反复服用盐类泻剂，可引起高镁血症、高钠血症以及高磷血症。如有粪便嵌塞、肠梗阻、先天性巨结肠、电解质紊乱等情况时，应避免长期使用。糖类渗透性泻剂如乳果糖，由于在肠腔内被细菌酵解成单糖，增加渗透压，而山梨醇本身呈高渗状态，能携带大量水分，引起腹泻，也常有增加产气和腹胀等不良反应。聚乙二醇(PEG)由氧化乙烯聚合而成，不被酶解或细菌分解，其相对分子质量增至3000以上时肠道内吸收量几乎为零，不被肠内细菌代谢，其氢键之间能携带水分，增加容积，软化粪便。与乳果糖、山梨醇等相比，较少引起腹胀和腹痛。3、刺激性泻药：包括含蒽醌类泻药(大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟等)、果导、蓖麻油和比沙可利等，这些药物本身或其代谢物刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌，增进肠蠕动和粘液分泌，促进排便。连续应用这些刺激性泻药可引起水泻和腹痛，出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱。这一类药物很少作为临床试验的观察药，但如仍不排便时，常用于临时加用的通便药物，以比较2组在试验期间加用药物的次数和数量(例如选比沙可利)。滥用刺激性药物，容易依赖和耐药，引起“泻剂结肠”。不主张将其作为治疗慢性便秘的常用药物。但必要时可间断使用，帮助清除远端结肠的积粪。临床上常用于肠道检查前的清肠准备。4、润滑性通便药：如液体石腊、甘油和多库醋钠等。液体石腊有软化粪便作用，适用于避免排便用力的患者，例如年老体弱伴有高血压、心力衰竭、动脉瘤、以及痔、疝、肛瘘等便秘患者，但易发生脂质吸人性肺炎和肛周渗漏。长期使用会导致脂溶性维生素缺乏，影响胡萝卜素、钙、磷吸收。甘油制剂如开塞露对通便疗效是基于其刺激和软化粪便，尤其对感觉阈值增高的出口梗阻性便秘有效。多库醋钠(辛丁酸磺酸钠)是阴离子表面活性剂，该药本身不吸收，与其他药物合用时，可增加后者在胃肠道吸收，因而可增强药效，但也增强不良反应，宜短期(1-2周)用于排便无力如肛门直肠疾患或该部位术后的患者。二、外科治疗对于STC患者手术治疗应严格掌握手术适应证，一般认为只有在内科治疗无效，患者便秘症状严重，影响正常的生活工作学习，患者强烈要求手术的情况下，才考虑手术。陈斌等[3]对13例STC患者行结肠次全切除术，术后症状明显改善，大便1~3次/d，成形。6例短期内大便次数增多，4~8次/d，对症治疗2~3个月后大便成形，便次减少。随访3~5月，大多恢复正常工作和生活。全结肠切除后83.3%(25/30)患者在术后半年大便次数正常，主要原因是结肠慢传输性便秘患者可能全胃肠道传输功能都减慢。因此，全结肠切除是治疗慢传输性便秘的有效方法。近年来，腹腔镜全结肠切除术具有创伤小、疼痛轻、住院短和恢复快的优点，在国外已广泛采用。慢传输性便秘患者的结肠常规的病理检查发现结肠肌间神经变性、黏膜炎症和肌萎缩是主要的病理变化，分别为77.3%、75.0%、47.7%。已有研究证明长期滥用蒽醌类刺激性泻剂可以损伤肠壁内神经丛，导致肠神经节、神经纤维、神经递质异常改变，最终导致慢传输性便秘[4]。所以，慢传输性便秘患者的大多数结肠有不同程度的形态学异常，这是出现传输减慢的病理基础，也是应用全结肠切除术治疗慢传输性便秘的理论依据。三、中医治疗1、中药治疗：陈雪清等[5]对64例STC患者使用自拟运肠汤(该方重用白术、当归、桃仁、生何首乌、玄参、生地黄、麦冬、厚朴、枳壳、槟榔、木香、黄连、甘草)治疗，15天为1个疗程，疗程间隔3~5天，视病情可连续用药2~3个疗程，总有效率为89.06%。谢钧等[6]以益气化瘀法治疗STC患者30例，药用白术、黄芪、当归、桃仁益气活血化瘀为主，治愈19例，好转10例，未愈1例，总有效率96.67%。2、针灸治疗：杨秀丽等[7]以大肠经、募穴及下合穴为主，针灸并用，治疗STC患者72例，对照麻仁软胶囊组30例，随访3个月，两组总有效率均为100%。张维[8]深刺天枢穴治疗STC患者30例，治疗后2周观察，基本痊愈10例，有效13例，总有效率76.7%。天枢为大肠经之募穴，腑气之所通，便秘属肠腑受病，病位深在，且腹深如井，非长针不能得之。林庆[9]利用腹针疗法，取中脘、下脘、气海、关元、双侧天枢等治疗STC48例，对照组42例口服莫沙必利片，短期观察，结果治疗组有效率95.9%，对照组为52.4%。张小峰[10]取穴双天枢、左水道、左归来、双足三里、双大肠俞行穴位埋线疗法治疗STC23例，15天1次，共2次，近期效果明显，30d后随访，复发率仅为4.35%。穴位埋入羊肠线可对机体产生持续的良性刺激效应，作用时间长达10~20天，克服了其他疗法作用时间短，疗效难以巩固，易反弹的不足。[1]DaiFei.Thecolonictransitintheassessmentofchronicconstipa-tion.西安医科大学学报:英文版,1999(1):36.[2]方秀才,柯美云,胡品津,等.聚乙二醇4000治疗成人功能性便秘疗效及安全性评价.中国新药杂志,2002,11(6):479-483.[3]陈斌,张宏志.手术治疗结肠慢传输型便秘13例.中国中西医结合外科杂志.2009,15(2):190-191.[4]张胜本,张连阳,龚水根.直肠内脱垂盆底形态研究及临床意义.中华放射学杂志,1996,30(4):253-256.[5]陈雪清,孙士然.运肠汤治疗结肠慢传输型便秘64例.陕西中医,2008,29(9):1208.[6]谢钧,贾彤,李杨.益气化瘀法治疗慢传输型便秘60例临床观察.吉林中医药,2008,28(10):732-733.[7]杨秀丽,董璐,张长凯,等.慢传输型便秘72例针灸临床观察.辽宁中医杂志,2006,33(2):213.[8]张维.深刺天枢穴治疗结肠慢转输型便秘疗效及安全性评.中医杂志,2006,47(2):105-107.[9]林庆.腹针治疗功能性便秘(慢传输型)48例临床观察.中国中医药科技,2005,12(6):393.[10]张小峰.穴位埋线治疗慢传输性便秘临床观察.时珍国医国药,2008,19(8):2031-2032.