结肠造瘘口术后护理

什么是肠造口？为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，以排泄粪便，就是「肠造口」，俗称「人口肛门」。肠造口术是在肠道造一开口，以替代原来肛门的功能。原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。何种病患须接受术肠造口手术？1.当直肠肛门切除之后，作为排泄粪便之用。2.使粪便改道，以免流到末端结肠、直肠、或肛门病变处。3.可解除阻塞性结肠、直肠、或肛门的压力肠造口部位选择1．病患能看到及手能触及之处。2．肚脐下方脂肪之最高之处。3．坐、立、躺或左右倾斜时无不适感。符合这些条件的位置，大半都在肚脐略下，腹直肌靠外缘的左、右部位。4．远离骨骼隆起部位，远离刀疤或肚脐及皮肤的绉褶凹陷处，也不应做在系腰带的横线上。造口分类根据功能大致分为四种主要类型：输入式造口：用于因食道梗阻或其他原因不能通过口腔摄入营养物的患者。排放式造口：用于远端结直肠手术后，排泄粪便。造口分类暂时性造口：用于暂时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合，而达到促进其延续性恢复的目的。永久性造口：用于直肠以及全段或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道做内容物的输出。造口分类根据造口的方式分类:端式造口:端式造口大多是永久性造口，结肠端式造口常用来治疗直肠癌或肛门癌及无法恢复的直肠损伤（无法进行远端肠道的切除吻合术），而回肠端式造口主要用于治疗感染性肠炎，家族性息肉病及结直肠癌。袢式造口:1.缓解由于原发或继发肿瘤，或放射治疗所至肠腔狭窄引起的急性肠梗阻。2.保护远端吻合口。3.远端肠管有放射性肠炎，穿孔或肠瘘时肠内容物的转流。4.促进肠疾病的愈合，最常见的袢式造口是横结肠造口，回肠袢式造口已很少见，但随着手术措施的改进和优良造口袋的出现，目前已逐渐增多。各种肠造口术式•常用的肠造口•适应症•术后注意事项空肠造瘘术适应证：1.幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。3.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。探查十二指肠悬韧带，距起始部15～25cm处选定造瘘部位放置造瘘导管埋藏导管，埋藏长度＞5cm固定肠管和胶管回肠单口式造瘘术适应证：1．家族性结肠息肉病需行全结肠切除。2．慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。3．作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。4．重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。在距回盲瓣约15cm处，切断回肠末端包扎近端，远端回肠封闭或切除作右下腹小切口，一般以右下腹部相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧为宜切口大小应能容纳二指而不紧引出回肠近端将回肠系膜与腹膜缝合将引出的肠壁粘膜外翻，套住回肠外壁，将外翻的粘膜边缘与切口皮肤缝合固定缝合腹壁切口回肠单口式造瘘术术后注意事项：1．观察造口有无缺血、水肿。2．回肠单口式造瘘造口排出物较稀，且量较多，内含少量酶对皮肤的刺激性较强，造瘘口周围皮肤应用氧化锌软膏保护，术后2周起每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄。回肠双口式造瘘术适应证：1．绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重休克、衰竭、不能耐受一期切除者。2．结肠吻合（或修补）术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。外置病变肠袢将外置肠袢的肠系膜与切口腹膜缝合固定切除坏死肠袢为使部位肠腔内容物能继续进入远段肠管，可于4～5日后在造瘘口肠管间加以钳夹，使受夹部位肠管坏死后，近、远段肠管互相连通回肠双口式造瘘术术后注意事项：1．术后用弧形玻璃管或胶皮导管连接远、近端肠管，减少肠液外漏，以预防严重的水与电解质平衡失调。2．待病人一般情况好转后，及早手术，闭合造瘘口。术后护理•一、心理护理患者因需要面临手术治疗及排便改道的双重打击，常表现出强烈的恐惧和悲观失望，部分患者甚至会拒绝手术。因此，在明确诊断和制订出手术方案后，要向患者及其家属了解患者对疾病及手术方法的知情程度，在术前向患者进行肠造口知识的健康宣教及心理指导。宣教前护理人员要自然地、和蔼地向患者自我介绍和说明来意，通过交谈了解患者对肠造口手术的接受程度。说明为了治好疾病，肠造口是必要的，使其明确造口的重要性。同时运用造口护理手册、模型、插图等宣教资料，向患者讲述造口的位置、功能、基本护理方法，使之树立起战胜疾病的信心，确保手术的顺利进行和术后的快速康复。除了护理人员的健康教育与心理疏导外，尽可能安排已做造口手术，恢复良好且乐观向上的患者现身说法，通过患者之间的相互帮助、情感支持、心理交流，使肠造口者尽快在生理、心理、社会等方面恢复健康。术后护理•二、术后护理(一)术后肠造口的观察1.应首先了解造口的类型(如结肠造口、回肠造口)、造口的模式(如单腔造口、袢式造口、双腔造口等)和造口的位置(右上、下腹、左上、下腹、伤口正中等)。2.严密观察造口黏膜的颜色、形状、高度、水肿等情况。肠造口黏膜的正常情况为红色或粉红，类似正常人嘴唇的颜色，表面光滑湿润。高度为略高于皮肤1.5cm或与皮肤面持平，便于粘贴造口袋时保护肠造口周围皮肤。水肿是术后正常现象，造口常变得肿胀、发亮或呈半透明状，但一般于术后6～8周逐渐恢复正常。3.观察皮肤黏膜缝线的情况有无皮肤黏膜分离、感染或皮肤对缝线材质的敏感。术后护理•4.观察造口周围皮肤正常造口周围皮肤是健康完整的，与相邻的皮肤无异，若出现损伤则表现为红斑、损伤、皮疹或水疱。5.观察肠造口功能的恢复造口术后应立即粘贴上透明的造口袋，并排空气体。在最初的2日内一般只有少量的血性分泌物而无气体或粪便排出，到术后48～72小时才会有气体排出，这说明肠功能已恢复，回肠造口排气时间要早于结肠造口。恢复排泄后，观察排泄物的色、质、量及气味。造口术后常于第三天开放术后护理•造口袋使用•每次更换造口袋底板时，要测量造口大小，以使底板剪裁合适，一般底板大于造口2-3mm为宜。底板剪裁过小，会摩擦造口粘膜，造成出血。过大则排泄物与皮肤接触，刺激造口周围皮肤，易引起粪性皮炎。如不慎剪裁过大可用皮肤防漏膏将露出的皮肤遮盖。更换底板时，左手压着皮肤，若直接从皮肤撕下底板，则易损伤皮肤，引起损伤性皮炎。更换造口袋时，用脱脂棉或软手纸轻轻擦掉粪便，避免使用粗糙手纸用力擦拭，以免损伤肠粘膜，导致出血。粘贴造口袋前，要用生理盐水或温水清洁造口及周围皮肤，待皮肤晾干后帖上造口袋。不宜使用强碱制品清洁皮肤，因刺激性强的液体会使皮肤干燥受损。术后护理•底板粘贴要得当，不留皱折，以防排泄物由皱褶缝隙中流出刺激皮肤。造口袋各部分如胶板、袋子和夹子之间应扣紧，妥善安装后检查是否连接牢固，以防粪便渗漏。更换造口袋时，应评估造口周围皮肤状况，如对使用的造口用品有变态反应时，应立即停止使用，更换其他造口用品，并采取相应的措施处理。术后护理•造口周围皮肤的护理•肠造口护理包括肠末端和周围皮肤护理，肠黏膜再生能力强，分泌物多，只要避免擦伤，一般无明显改变。正常的肠造口术后第1～2天可能会出现不同程度造口处颜色变紫，是因静脉回流障碍所致，而局部水肿是不可避免的。调查发现，初期造口黏膜发生水肿多为局部淋巴回流障碍所致，可用5%硫酸镁溶液或甘油湿敷。皮肤损伤主要是由于排泄物污染、潮湿不透气、造口袋磨擦(胶袋)和黏胶刺激(一次性黏贴式造口袋)[2]所致。由于排泄物的刺激，皮肤易出现过敏、刺激性皮炎。因此，造口袋的黏圈不能剪得太大，通常大于造口1mm即可;另外，要学会正确使用防漏膏及氧化锌软膏等护肤产品;注意局部皮肤护理，术后2～3d开放肠造口，先用生理盐水棉球清洁肠造口周围皮肤，涂氧化锌软膏，术后护理•以防排出稀便浸润皮肤而出现皮炎;待粪便成形有规律时可仅用清水洗净皮肤，保持干燥。适当选用保护皮肤的药物，如氧化锌软膏、烫伤膏、婴儿护肤粉、金霉素眼膏等。由于人体皮肤条件不同，需经试验选择1～2种使用，可收到较好的效果。更换造口袋时先用质地柔软的卫生纸拭净污物，然后用清水洗净，用纸或纱布吸去皮肤水分后，即可换上另一个造口袋。术后护理•并发症的预防•1水肿•肠造口周围表现为皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，甚至形成溃疡，局部剧痛。大多由于粪便渗漏的刺激，其次是对底盘和造口袋过敏引起的。帮助造口者选择适合个人的产品，教会其完整的皮肤保护计划，进行科学护理显得尤为重要[3]。术后应指导合理的饮食，帮助患者尽快恢复排便规律，预防造口周围皮炎的发生。术后护理•2出血、坏死•往往发生在术后24～72h，主要原因是血液供应不足，可能是手术中损伤动脉、肠造口系膜过紧、肠造口腹壁开口太小或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧[4]。术后24h内需严密观察造口血液循环情况。造口肠管血运的观察在防止造口肠管坏死起着重要的作用。去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素如拆除腹带，避免因腹带的加压而加重造口缺血;造口袋底环裁剪要恰当，避免造口袋底环裁剪过小而使造口受压，影响造口的血液循环。术后护理•3.皮肤黏膜分离•皮肤黏膜分离多发生在术后1～3周，肠造口开口端肠壁黏膜部分坏死、黏膜缝线脱落、伤口感染、营养不良、糖尿病导致肠造口黏膜缝线处愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离形成开放性伤口[4]。护理时除加强全身支持治疗外，还要注意造口黏膜分离处的护理，涂防漏膏保护，避免粪便污染。黏膜皮肤分离较浅的护理先用温热生理盐水(36.5～37.5℃)冲洗伤口,阻止伤口变冷,有利于伤口愈合。总结•随着医疗的发展、社会的进步、生活水平的提高,人们越来越追求生活质量,对于结肠造口的管理也逐步引起了重视。让造口患者组织起来,让全社会都关心造口患者,使造口患者得到正常人的权利、生活的尊严,提高生命质量。随着社会对结肠造口患者的关心和重视,结肠造口患者的生活会更加美好。