继发性腹膜炎

大纲要求（1）病因及致病菌（2）病理（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗（6）腹腔脓肿的诊断与治疗【补充TANG】腹膜的解剖：①壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；②脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为浆膜层。【补充】壁层、脏层腹膜的区别（TANG）神经支配感受刺激痛觉临床表现壁壁层体神经对各种刺激敏感定位准确腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据脏脏层自主神经对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫较敏感钝痛，定位较差钝痛怎么理解——【西游记】三盗芭蕉扇（TANG）（一）病因及致病菌病因常见致病菌继发性腹膜炎最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。最多见：大肠杆菌；其次：厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强（二）病理——繁，但简单【肉眼】腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿——浆液性渗出液。【镜下】巨噬、中性粒和浆液性渗出，细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。【病情】A.较轻：渗出物被吸收，炎症消散——自行修复而痊愈；B.毒素吸收——全身炎症反应及高热；C.局限于腹腔内的一个部位——局限性腹膜炎；D.脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔——局限性脓肿。【治愈后】有粘连，部分可——粘连性肠梗阻。（三）临床表现（简单）1.症状：持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。感染严重时——中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。2.体征——标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重——病情恶化的重要标志。胃十二指肠穿孔：肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。（四）诊断与鉴别诊断临表+实验室（白细胞及中性粒分类升高+腹部X线、B超或CT）。鉴别诊断——原发性腹膜炎（总结TANG）病因常见致病菌1.继发性（最常见）空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。最多见：大肠杆菌；混合性感染，毒性较强2.原发性（自发性）腹腔内无原发性病灶，细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。（五）治疗1.非手术治疗——略去非重点。适用于：较轻，或病程（24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势。①半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位；②应用抗生素。③禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱；补充热量和营养支持；掌握镇静、止痛、吸氧的适应症。2.手术治疗（1）适应证：①经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。【简化记忆TANG】内科无效、原发严重、病情严重、病因不明不局限。（2）手术处理原则：①积极处理原发病；②用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。③充分引流，放置腹腔引流管。④术后继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。（六）腹腔脓肿的诊断与治疗（1）膈下脓肿（2）盆腔脓肿（3）肠间脓肿1.膈下脓肿（1）诊断：①病史：急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病变、腹部手术；②全身症状：持续高热或中度发热。脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高。③局部症状：脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下。呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。严重者：局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。④影像学：X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。可有液气平面。左膈下脓肿，胃底可受压移位。（2）治疗——手术。①主要——经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿；②切开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。2.盆腔脓肿（1）诊断①病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后；②全身：体温升高，但中毒症状较轻。③局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检：肛管括约肌松弛，直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感；④B超、CT。（2）治疗①脓肿较小——非手术：抗生素，坐浴等。②脓肿较大——手术穿刺抽脓。抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液。盆腔脓肿——已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。3.肠间脓肿（1）诊断：①化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。②如脓肿周围广泛粘连——粘连性肠梗阻。③腹部立位X线片——肠壁间距增宽、局部肠管积气及小肠液气平面。（2）治疗：①非手术——同前；②手术——如发生肠梗阻——剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。如B超或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠——B超引导下经皮穿刺置管引流术。【实战演习·解析版】1.引起腹膜炎的细菌最多见的是A.大肠杆菌B.绿脓杆菌C.金黄色葡萄球菌D.产气杆菌E.变形杆菌『参考答案』A2.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.铜绿假单胞菌『参考答案』D3.原发性腹膜炎最常见致病菌是A.厌氧菌和链球菌B.溶血链球菌和肺炎双球菌C.大肠杆菌和变形杆菌D.大肠杆菌和厌氧菌E.绿脓杆菌和葡萄球菌『参考答案』B4.有关盆腔脓肿的治疗描述不正确的是A.盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法B.小脓肿可采用非手术治疗C.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓D.可采用经腹腔排脓E.脓肿较大时，须手术治疗『参考答案』D5.腹膜炎的主要标志是A.明显的腹胀B.剧烈的腹绞痛C.腹部移动性浊音D.肠鸣音减弱或消失E.腹膜刺激征『参考答案』E6.患者男性，52岁，腹部手术后1周，病人出现持续性高热，右肋缘下疼痛伴呃逆，WBC24×109/L，胸片右侧中量胸腔积液，最可能的是A.肺部感染B.切口感染C.膈下脓肿D.盆腔脓肿E.肠间脓肿『参考答案』C7.在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗措施是A.静脉注射抗生素B.胃肠减压C.腹腔灌洗D.手术治疗E.营养支持『参考答案』D8.对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是A.结核菌素试验B.结肠镜检查C.血沉D.腹水常规E.腹膜活检『参考答案』E9.结核性腹膜炎最常见的并发症是A.急性肠穿孔B.慢性肠穿孔C.感染中毒性休克D.肠梗阻E.腹腔脓肿『参考答案』D10.女性，37岁，3周来腹胀、乏力、盗汗、腹部膨隆。查体：移动性浊音（+），血沉40mm/h。腹水检查为渗出液，腺苷脱氨酶活性增高。诊断首先考虑A.结核性腹膜炎B.心源性腹水C.肾源性腹水D.肿瘤性腹水E.肝硬化腹水『参考答案』A（11-12题共用题干）男性，36岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次／天，有下坠感。血WBC18×109／L。11.首先考虑的诊断是A.切口感染B.并发膈下脓肿C.并发肠炎或菌痢D.盆腔脓肿E.化脓性门静脉炎『参考答案』D12.为明确诊断，首先应做下列哪项检查A.B超B.伤口检查C.直肠指诊检查D.X线胸腹部摄片E.粪便常规检查『参考答案』C