绪论(2009年下半年版)

绪论Introduction关键性问题什么是中医学？中医基础理论的组成部分中医理论体系的发展简史中医理论体系的主要特点中医学是以整体观念为主导思想，以脏腑经络的生理病理为基础，以辨证论治为诊疗特点的医学理论体系中医基础理论中医学的哲学基础中医对正常人体的认识中医对疾病的认识中医养生和诊疗疾病的原则第一节中医理论体系的发展简史一、先秦、两汉时期（形成时期）1.《黄帝内经》现存最早的中医学专著；标志着中医理论体系的建立。2.扁鹊.《难经》3.东汉.张仲景《伤寒杂病论》《伤寒论》（外感病）《金匮要略》（内伤病）4.《神农本草经》内经•古人把具有一定法则,又为一般所必须学习和掌握的书籍称“经”。《经典释文》:“经者,常也,法也,经也,由也”•“内经”之所以称为“经”是因为它所论述的关于人体生理、病理、诊断治疗法则,是学习中医最基本的必须掌握的内容,故称之为“经”•《灵枢》与《素问》同是内经的组成部分•治疗上《内经》重视针灸疗法,用了大量篇幅阐明经络、俞穴、针刺工具,取穴原则,针刺手法等,为我国针灸学的发展奠定了坚实基础。《内经》全书412个针灸处方•《难经》•《难经》为中医学四大经典之一,与《黄帝内经》并称“内难”,相传为秦越人所撰。“难”,即问难之义,所以又称《八十一问》。•难经的学术特色：•命门、元气、三焦、寸口诊脉法、奇经八脉•《神农本草经》•《神农本草经》序录云:“上药一百二十种为君,主养命以应天,无毒,多服久服不伤人。欲轻身益气,不老延年者本上经。中药一百二十种为臣,主养性以应人,无毒有毒,斟酌其宜。欲遏病补虚赢者本中经。下药一百二十五种为佐使,主治病以应地,多毒,不可久服。欲除寒热邪气,破积聚疾者本下经。”书凡三卷,载药365种,法365度,一度一日,以成一岁。其中收集植物药252种,动物药67种,矿物药46种。•以四气五味,君臣佐使,有毒无毒总括药物的性能二、晋、隋唐时期（丰富实践时期）1.隋代.巢元方《诸病源候论》第一部病因病机学专著。三、宋、金、元时期（争鸣突破时期）1.宋代.陈无择《三因极一病证方论》“三因学说”2.宋代.钱乙《小儿药证直诀》开创“脏腑辨证”刘完素（河间）—寒凉派李杲（东垣）—补土派张从正（子河）—攻邪派朱震亨（丹溪）—养阴派金元四大家•《伤寒论》载方113首,有96首与入脾胃大肠经的药相伍,共用药80余味,有48味药入脾胃大肠经,充分体现了仲景在方药的配合和运用上,重点顾护脾胃后天之本的学术思想。四、明清时期（集大成时期）1.明代.楼英《医学纲目》、王肯堂《证治准绳》2.清代.吴谦《医宗金鉴》、陈梦雷《古今图书集成》3.温病理论的创立明代.吴又可《温疫论》“戾气说”清代.叶天士—“卫气营血辨证”《临证指南医案》吴鞠通—“三焦辨证”《温病条辨》五、近代和现代（收集整理时期）第二节中医理论体系的主要特点整体观念辨证论治人体是一个有机的整体人与环境有密切的联系辨证论治病—是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程。症—疾病的外在表现。征—体征证—是指疾病在发展过程中，某一阶段的病理概括。它包括①疾病的原因（如风寒、风热、瘀血、痰饮等）、②疾病的部位（如表、里、某脏、某腑、某条经络等）、③疾病的性质（如寒、热等）和④邪正关系（如虚、实等），反映了疾病发展过程中，该阶段病理变化的全面情况。辨证—将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判断为某种证。论治—根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。证：表现为一组症状、体征（证候）的一种个体对致病动因作出反应所处的状态。简称个体反应状态。（侯灿）辨证论治•1957年2月任应秋先生首先对“辨证论治”进行定义：“中医辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗，因为它认为构成证候的证候群，就是病理机转的具体征象，而证候就是病理机转征象的总和，也就是对疾病总的观察和认识，根据总的观察、分析和认识，进行治疗，便是辨证论治。”•“中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”（任应秋，《中医病理学概论》，上海卫生出版社，1957）•任氏说：“中医的辨证论治，是注意于生体病变的全身证候，务使生体的生活机能恢复其正常状态，也就是说要把病体整个病理机转一变而为生理机转。”•秦伯未先生：“‘辨证论治’的意义：‘辨’是分辨、鉴别，‘证’是证据、现象，‘论’是讨论、考虑，‘治’是治法、就是治疗的方针。”“本人认为症状是辨证的主要对象，如何亲切地认识对象就不能离开望、闻、问、切四诊。所以‘辨证论治’也可说成辨证求因、审因论治、依法定方的一个治病过程。”（秦伯未，《中医“辨证论治”概说》，江苏中医，1957，（1）：2）•秦氏则说：“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当的治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验。”•“辨证论治不是中医的最高理论”•辨病也好，辨证也好，都是诊断过程。治疗是基于诊断的，•辨证论治是按照中医理论，处理望闻问切所得的信息，做出诊断从而定出治则、方药的思维过程。其中包括辨病，但此所谓病，属于类概念，不能据以施治。故其核心步骤或目的是辨出“证”，“证”才是中医具体施治的对象。辨证•《伤寒论》的证，又叫“证候”，乃是用以反映疾病痛痒的一个客观验证，证有客规的规律性，又有自己的特殊性，它可供人分析研究，综合归纳等诸多妙用。•“证”不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物，它同病可以分开，而又不能绝对地分开。所以证之于病，如影随形，从“取证”的意义来讲，它优于近代医学之上。•由于病不能离开证而孑然独存，辨证而与辨病并没有天渊之别。•“证”的精微之处，古人则称之为“机”，凡事物初露的苗头都带有机义。•昔日张仲景见侍中王仲宣，时年二十余，渭日：君有病，四十当眉落，眉落半年而死，令服五石汤可免。仲宣嫌其言仵，又“贯且长也”，受汤勿服。居三日，见仲宣，谓日：服汤否？日：已服。仲景日：色候固非服汤之诊，君何轻命也？仲宜犹不信。后二十年，果眉落：后一百八十七日而死，终如其言。•识证知机，辨证之学岂可轻视•“至于证的为义，所涉甚广，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及名种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以概称之为证”。这是刘渡舟对证所下的定义。可以看出，在他眼里异常的及病人的痛苦称之为证。•恽铁樵。在长沙时，3个儿予死于伤寒，另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》》但不敢开伤寒方，以致爱子之伤寒越来越重，屡失愈病之机。视其方药，仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花，连翘、银花、杏仁、象贝等味，服后热势依然，喘益加剧。先生终夜不寝，绕室踌躇，苦于无临床经验。迨天微明，乃毅然日：此病头痛、发热、身疼、骨节疼痛、恶风、无汗而端，是伤寒论的太阳病，当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄．桂枝、杏仁、炙甘草，持方与夫人日：。我3儿皆死于伤寒，今慧度病，医家又谢不敏，与其坐以待毙，不若含药面亡。”夫人默然。乃即配药煎服，先生仍去商务印书馆工作。及归，见病儿喘较平；肌肤有润意，乃更与药，得汗出喘平面愈。•只要见到头痛发热、汗出、恶风属于营卫不和的都可用桂枝汤治疗。那么,桂枝汤的应用范围得到扩大,不仅仅局限于太阳中风一证•如刘渡舟教授曾治一例久患荨麻疹的老年人,其周身苦痒,影响睡眠,服用凉血、清热、疏风、燥湿、解毒之类药物多剂,未见疗效，诊其脉浮而缓;问其症,除身痒外,还有怕风、发热、出汗等症。符合营卫不和的病机,遂用桂枝汤原方,嘱药后吃热粥,温覆取汗“果然药后汗出疹退,脱落皮屑甚多,从此而愈，这就是典型的方证相对方证对应•经方的运用依据，不是某一单纯的症状，而是患者所表现的一系列症候群，也就是所谓的证。我们对于疾病的认识不能仅仅停留在症状的层次，要尽可能地提升到证的层次。•《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”，提示我们运用经方必须做到“方证相应”。方证是中医临床用方的指征和证据，这些指征包括传统意义上的脉象、症状、体征。•随着科技和医疗事业的发展，这些指征得以进一步扩展，还可以出现包括诸如细胞水平、基因水平、甚至是分子水平的证。•比如发热、汗出、恶风、脉浮缓、舌黯淡是桂枝汤证；发热、恶寒、身痛、腰痛、骨节痛、无汗而喘、脉浮紧是麻黄汤证；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦这是小柴胡汤证。•方证不是单一的症状,而是一组症候群的有机结合。患者出现这一症候群的原因应考虑到其体质、地域、时节等因素，融合了中医因人、因地、因时而异的整体观念，而又体现了明显辨证论治的原则•“在处方用药的时侯，只要抓住关键的用药指征，一切症状都会随之缓解，并没有必要针对每一个症状用药，这已是中医处方用药的极高境界。”•执一法不如守一方•治某患儿，麻疹后阵阵心烦，初认为疹后余热，予养阴清心之方罔效，烦躁益频。每见家人进餐即索食，甫入口，则烦躁顿作，须臾自动停止。江老玩味经文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《伤寒论》厥阴病篇描述蛔厥的特征是：“今病者静，而复时烦者……蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出……。”遂按方证对应，予乌梅丸去辛温之品，加驱虫药。服一剂，大便下如污泥。便内挟虫，从此烦躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，却与“静而复时烦，须臾复止”的描绘相合。故信手拈来乌梅丸，方证对应，敏收捷效。•小柴胡四大证，即“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”柴胡证的或然证较多。如小柴胡汤的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微热，或咳”，四逆散“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”•“药证是中国人几千年中与疾病作斗争的经验总结，是经中国人用自已的身体亲自尝试得出的结论”。•例如：石膏的临床应用指征，根据《伤寒杂病论》，吉益东洞归纳为“主治烦渴也，旁治谵语烦燥身热”；•黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者”。近现代医家中最善于尽石膏之用莫过于张锡纯，在其对石膏的论述中，曾十分肯定地言及：“其人能恣饮新汲井泉水而不泻者，即放胆用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。•如何学习中医•清代医家陆九芝：学医从伤寒论入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继则大难矣。