综述低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治

低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治屈景辉发生于距离肛缘3-6cm的直肠上皮源性恶性肿瘤位置谓之低位直肠癌［1］，我国低位直肠癌约占所有直肠癌的70%［2］。由于低位直肠癌的特殊性，吻合口瘘的发生率较其他部位明显增高。近年来，由于对直肠癌生物学行为和直肠局部解剖认识的加深，以及吻合技术的提高和围手术期治疗的强化，尤其直肠系膜全切除术的普遍实施和吻合器的广泛应用，使低位直肠癌的保肛率逐年提高。术后吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后最主要并发症和死亡原因之一，国外文献报道直肠低位前切除术后吻合口瘘发生率为10%～20%［3］。1.吻合口瘘临床表现关于术后吻合口瘘发生时间，大多数发生在术后3-12d。主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣,肛门部坠胀不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液,考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂,可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。2.吻合口瘘原因及预防措施吻合口瘘发生的原因很复杂，包括局部和全身因素，而其中局部因素及术中操作为主要原因。关于吻合口瘘的原因以及预防措施有以下几点：（1）吻合口血供不足。主要指吻合口远端或近端血运障碍。术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍引起。过多过低及电凝烧灼止血可导致吻合口局部血运障碍，电凝损伤可波及周围5mm范围［4］。TME手术时直肠全系膜切除后远端肠管无血运区过大，可能发生远端肠管的血运障碍，导致吻合口瘘，因此主张直肠系膜切除4cm［5］。此外，误伤系膜血管也可造成吻合口瘘，因此一定要注意保护好左结肠动脉升支，在使用吻合器吻合前仔细检查有无近端结肠及系膜扭转。（2）吻合口张力过大。低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，容易引起吻合口瘘。Averbach等［6］报道，在远端直肠长度不变情况下，近端结肠切除长度增加，吻合口张力和瘘的发生率增加。术后早期（术后4-5d）吻合口瘘部分因此原因引起。因此，充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的距离，能有效的降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。我们主张对于低位结直肠吻合者，近侧结肠游离后其下端能超过耻骨联合5-8cm为宜，亦即所谓的近端结肠“坐”在直肠上。（3）吻合器操作不当：吻合器型号偏大导致肠壁菲薄或撕裂；吻合器吻合时对合过松，导致钉合不全；对合过紧过度压榨肠壁，引起肠壁组织糜烂，这也是引起术后早期吻合口瘘原因之一。吻合器吻合时，吻合器与抵钉座之间夹住肠外组织器官，如阴道后壁等，也可导致吻合口瘘甚至并发直肠阴道瘘。有报道认为，低位直肠癌TME手术中双吻合器更有优势［7］。无论使用单吻合器还是双吻合器，在使用必须认真检查吻合器，结合肠管情况选择合适的口径。在术中扣下吻合器扳机之前应确认有无其他组织或纱布等被夹其中，注意修剪荷包缝合结扎后的肠壁多余组织，吻合完毕后取出吻合器常规检查近远端的切割圈是否完整，以决定是否对吻合口进行修补。（4）骶前积液或感染：由于低位直肠癌前切除术后创面较大，术后骶前空虚，容易积血和积液，诱发感染，影响吻合口愈合。术中创面和吻合口严密止血，吻合前肛门直肠仔细消毒，吻合前后骶前腔大量生理盐水冲洗，骶前常规置引流管并保持通畅，可降低骶前积液或感染机会，减少吻合口瘘的发生。（5）肠腔清洁程度：包括严格的术前肠道准备和吻合前的经肛门直肠彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机会，减少吻合口瘘的发生。（6）直肠腔内压力过高：直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响是术后发生吻合口瘘的重要危险因素之一。因此，术中放置吻合口支撑引流管行吻合口近端肠管减压不失为一种简便易行的方法，有利于吻合口的愈合。（7）其他因素：国内外资料均显示，低位直肠癌前切除术后吻合口瘘与病人性别、年龄、营养状况，术前放化疗、长期使用激素，合并疾病（糖尿病、尿毒症、凝血机制障碍等）等因素有关。男性相对女性骨盆狭小，手术操作困难，因此，男性病人低位直肠癌前切除术后更容易发生吻合口瘘，对男性病人若癌灶位置偏低，选择术式应慎重，对老年、营养有良及合并其它疾病者，应积极治疗和控制合并疾病，纠正贫血、低蛋白血症,给予营养支持治疗,积极控制糖尿病患者的血糖水平,一般控制在5.6-11.2mmol/L[8]。另外，术毕充分扩肛,对超低位吻合应留置肛管[9],可减低肛管内压力，减少粪液对吻合口的理化刺激，以减少术后吻合口瘘的发。3.关于预防性造瘘关于预防低位直肠癌TME术后吻合口瘘，许多学者主张对低位直肠癌前切除者常规进行预防性结肠或回肠造口[10],其优点是:（1）降低吻合口漏的发生。对此观点文献中尚有争议,部分作者认为即使行预防性造口,吻合口漏的发生率也在10%-20%左右。但是据傅传刚报道，低位吻合后不进行预防性造口,吻合口漏的发生率约在10%左右,而进行预防性造口,发生率降至5%以内。(2)与没有进行预防性造口的病人相比,术后一旦发生吻合口漏,已行预防性造口者的吻合口周围炎、盆腔感染、弥漫型腹膜炎的发生率明显降低,严重程度较轻,大多数病人经过保守治疗可以康复。而且,由此引起的围手术期病死率以及因此而不得不行永久性肠造口的比例明显减少。(3)术后病人可以早期足量进食,营养状况得到及时的改善,有助于尽快康复。(4)与每天排便10-20次,夜间也有数次排便,甚至部分肛门失禁的病人相比，应用造口袋的病人不论白天或夜间均不必担心肠内容物的排出,可以保证充足睡眠和正常的进食。这一点对术后需要进行盆腔放疗或化疗的病人尤为重要。有鉴于吻合口漏和直肠低位前切除术后综合征主要发生于低位结直肠吻合或结肠肛管吻合的病人,预防性造口主要适用于:(1)吻合口位于肛缘上4-6cm以内者,不论是直接吻合或行结肠储袋直肠、肛管吻合,尤其是术前行局部放射治疗或术后即将进行局部放疗者。(2)由于解剖原因术中吻合困难、吻合不满意或吻合圈不完整的病人。(3)吻合口局部张力较高或局部血供欠佳者。(4)术前肠道准备较差或全身营养状况不良的病人等。吻合口距离肛缘8cm者,漏的发生率较低,一般不主张进行预防性造口。根据造口肠管的不同,常用的造口方式有横结肠造口、盲肠造口和回肠造口[11]。以往最常采用横结肠造口,其优点是排出物为中性,多为成形软便,量少,对造口周围皮肤的腐蚀和损伤小。缺点是造口及还纳手术均比较复杂,造口比较大,位置比较高,造口用品使用不很方便,排出物有气味,造口及造口还纳的并发症均明显高于回肠造口,目前已较少采用。盲肠造口有盲肠拖出造口或盲肠置管引流造口,两者的共同优点是制作和还纳简单,对肠道的干预比较小,护理也比较简单,但最主要的缺点是转流不完全,尤其是盲肠置管引流造口,难以有效的预防小肠内容物进入远侧结肠,一般不采用。回肠造口在粘贴式造口袋及相关用品广泛应用之前几乎不可能,因为造口排出物早期多为液体,具有一定的腐蚀性,而且完全处于失禁状态,护理困难。但是随着粘贴式造口袋的应用,肠排除物可以完全有效的收集于造口袋内,对周围皮肤影响很小。其最大的优点是制作和还纳简单,手术并发症少,而且由于造口较小,护理容易。大部分病人通过食物或药物调节可以使排出物成为糊状,减少排出量,避免对水电解质的影响,是目前预防性造口的首选。4.治疗4.1手术治疗下列情况应积极准备行结肠造瘘或回肠造瘘，转流粪便:（1）吻合口瘘发生较早且全身中毒症状明显伴有腹部症状和体征；（2）原引流管已拔除或脱落,局部处理有困难。4.2非手术治疗症状较轻的低流量瘘,无腹膜炎体征且全身中毒症状不重,吻合口在腹膜返折线以下可以非手术治疗。具体措施包括:（1）禁食、补液及肠外营养支持治疗；（2）初期可使用广谱抗生素,必要时行细菌培养及药敏试验。有助于炎症局限和吸收；（3）确保引流通畅，每天2次或持续应用含有庆大霉素的生理盐水或甲硝唑自骶前引流管冲洗，或经肛门植入引流管，以骶前引流管为进水管、肛门引流管为出水管进行冲洗。冲洗时不要压力过大。注意瘘口未局限时不可冲洗，以防炎症扩散，冲洗液与引流液应注意其平衡，经常挤压管道保持其通畅；（4）当冲洗引流液较清无粪渣3d后，逐渐外拔引流管，直至瘘口愈合，一般瘘口三周左右愈合。参考文献[1]SkibberJM,HoffPM,MinskyBD.Cancerofrectum［M］.In:DevitaVT,ed.Cancer6thed.LippincottWilliams＆Wilkins,2001:1271[2］郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策[J］.中华胃肠外科杂志2004,7(2):87-89.[3］EckmamnC,KujathP,SchiedeckTH.etal.Anastomoticleakagefollowinglowanteriorresection:resultsofastandardizeddiagnosticandtherapeuticapproach［J］.IntJColorectalDis,2004,19(2):128-133.[4］王存川.实用腹腔镜外科手术学［M］.广州:暨南大学出版社,202:4-10[5］董新舒,李志高,于志伟,等.直肠癌应用吻合器治疗的适应症及注意事项［J］.大肠肛门病外科杂志,2003,9(1):10-11.[6］AverbachAM,ChangD,KosloweP,etal.Anastomoticleakafterdouble-stapledlowcolorectalre-section.Ananalysisofriskfactors[J］.DisColonRectum,1996,39(7):780-787.[7］郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2008,38(7):496-498.[8］陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学.北京:人民卫生出版社,2005:53-55.[9]顾晋，杜长征.直肠癌主系膜切除术后吻合口瘘的防治.中国实用外科杂志，2007，27:496-497.[10]MachadoM,HallbookO,GoldmanS,eta.lDefunctioningstomainlowanteriorresectionwithcolonicpouchforrectalcancer:acomparisonbetweentwohospitalswithadifferentpolicy.DisColonRectum,2002,45(7):940-945.[11]RullierE,LeTouxN,LaurentC,eta.lLoopileostomyversusloopcolostomyfordefunctioninglowanastomosesduringrectalcancersurgery.WorldJSurg,2001,25(3):274-277.