缺血性卒中的分层诊断步骤(七步法)

1缺血性卒中的诊断一、缺血性卒中的分层诊断步骤（七步法）第一步缺血性卒中的初步诊断，这一步解决三个问题首先，区分真性卒中，还是假性卒中。要利用基本影像和电生理技术，与下列疾病鉴别：癫痫晕厥中毒或代谢性疾病（包括低血糖）颅内肿瘤硬膜下血肿周围性眩晕其次，简单的区分卒中类型，要用非强化CT，鉴别：血性卒中脑静脉系统病变第三，初步确定的区分卒中部位，根据某一血管闭塞综合症的临床表现，联合非强化CT第二步缺血性卒中的病理生理诊断，这一步解决三个问题首先，判断缺血性损伤的严重程度在血管闭塞之后，远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，可以出现缺血半暗带（Penumbra），也可以是梗死。缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键，此时需要灌注影像（CTP，MR的DWI、PWI）判断组织损伤的严重程度其次，判断低灌注的持续时间。用CBV和CBF的关系，推断低灌注发生的时间。第三，判断血管闭塞的程度。缺血性卒中发病之后，血管可以是完全闭塞，也可以是高度狭窄，也可以是血管再通后的再灌注。不同程度的血管病变需要采取不同的干预手段缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的4P技术。即血管（pipes）、灌注（perfusion）、脑实质（parenchyma）和半暗带（penumbra）`第三步判定卒中后血管损伤的部位和原因，这一步解决三个问题首先，判断血管损伤的部位。这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和小血管。其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤如果定位在心脏（考虑心源性卒中），应该明确心脏的确切原因，如左室附壁血栓、心房颤动、瓣膜病、卵圆孔未闭（PFO）、心内膜炎等如果定位在血管，一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄（血流动力学缺血）、动脉粥样硬化斑块破裂（动脉-动脉的栓塞）、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等2第四步判定缺血性卒中的危险因素首先，判定有无传统的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。通过询问和检查，即可判定。其次，判定易栓症的危险因素这类危险因素有些是先天的，有些是后天获得的，需要通过特殊检验才能判定。包括抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATⅢ缺乏症、凝血酶变异等第三、注意一些新的危险因素如高同型半胱氨酸血症。第五步判定缺血性卒中的发病机制根据以上的资料，应该明确患者可能的发病机制，主要包括动脉粥样硬化血栓形成、栓塞性卒中（心源性或动脉源性）、腔隙性（小血管病变）、血流动力学梗死/分水岭梗死、血管禁挛。第六步判定缺血性卒中的严重程度从临床角度，采用NIHSS。在早期NIHSS评分的多少直接影响溶栓治疗和其他治疗的决策。从影像学角度，CT上的低密度区，MRI的DWI的高信号区，都是溶栓治疗决策的重要依据第七步评估患者全身因素包括年龄、既往功能状态、伴发病、心理、社会地位、济济状况、价值趋向。二缺血性卒中的类型（一）按症状体征演变过程分类，现在少用完全性卒中（CompleteStroke），数小时(＜6h)达高峰进展性卒中（ProgressiveStroke），渐进性加重，在48h内仍不断进展可逆性缺血性神经功能缺失（ReversibleIschemicNeurologicalDifict，RIND）症状较轻，但持续存在，可在3周内完全恢复（二）按临床表现分型（OCSP分型）完全前循环梗死(TACI)部分前循环梗死(PACI)腔隙性脑梗死(LACI)后循环脑梗死(POCI)（三）按临床表现，特别是神经影像表现大面积脑梗死（MassiveCerebralInfarction）分水岭脑梗死（CerebralWatershedInfarction，CWSI）3皮质前型皮质后型皮质下型出血性脑梗死（HemorrhagicInfarction）多发性脑梗死（MultipleInfarction）（四）按病因分型（TOAST病因分型），国际比较常用。大动脉粥样硬化(Large-arteryatherosclerosis,LAA)心源性栓塞(Cardioembolism,CE)小动脉闭塞(Small-arteryocclusion,SAO)其它明确病因(Strokeofotherdeterminedcause,ODC)不明原因(Strokeofundeterminedcause,UND)（五）按发病机制分型，《神经病学》第五版（王维治主编）用。三、OCSP分型诊断标准1完全前循环梗死(TACI)表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑高级神经功能障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等),同向偏盲;对侧3个部位(面、上肢和下肢)中至少有2个以上运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干，少数为ICA虹吸段闭塞引起的大片脑梗死2部分前循环梗死(PACI)有以上三联征的2个,或只有高级神经功能障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。3腔隙性脑梗死(LACI)表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、单纯感觉性脑卒中、运动感觉性脑卒中、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫。大多为基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。腔隙综合征类型典型临床表现病变部位纯运动轻偏瘫（PMH）⊙上下肢大体相同程度轻偏瘫；⊙不伴感觉、视觉及皮质损害（如失语）；⊙脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调；⊙有七种变易，变易型的PMH可表现多样对侧内囊后肢或脑桥病变纯感觉轻偏瘫（PSS）⊙偏身感觉缺失，可伴感觉异常（如麻木、沉重、刺痛、僵硬感）对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部、及延髓背外侧病变4共济失调性轻偏瘫（AH）⊙PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻；⊙面部最轻；指鼻试验，跟膝胫试验阳性对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及椎体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质桥脑束和部分椎体束）构音障碍-手笨拙综合正（DCHS）⊙构音障碍、吞咽困难、⊙病变侧中枢性面舌瘫⊙面瘫侧手无力⊙精细动作笨拙（书写时易发现）⊙指鼻试验不准，轻度平蘅障碍脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中央支闭塞。感觉运动性卒中（SMS）⊙以偏身官爵障碍起病，再出现轻偏瘫丘脑腹后核及邻2内囊后肢，是丘脑膝状体支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。4后循环脑梗死(POCI)表现为各种不同程度的椎-基底动脉综合征。可表现为同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉障碍；双侧运动感觉障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍,无同侧长束征或同侧视野缺等。为椎-基底动脉分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。四、TOAST分型诊断标准参考文献：AdamsHPJr,BendixenBH,KappelleLJ,BillerJ,LoveBB,GordonDL,MarshEE3rd:Classificationofsubtypeofacuteischemicstroke.Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment.Stroke1993;24:35–41（一）分型依据:●possiblediagnose标准；临床表现+影像学资料●probablediagnose标准：临床表现十影像学资料十辅助检查注：辅助检查包括心脏彩超，颈部血管彩超，心电图，凝血机能检查，DSA,TCD等。（二）各型标准1、大动脉粥样硬化(Large-arteryatherosclerosis,LAA)本分类指颅外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮质支）粥样硬化病变5引起的脑梗死。有血管堵塞的临床表现或影像学表现。（1）临床征象包括：失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。（2）头部影像学（CT或MRI）表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径1.5CM。（3）辅助检查：颈部血管彩色超声、CTA/MRA、或数字减影血管造影（DSA）显示，颅内或颅外大动脉狭窄50%，但应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。2.心源性栓塞(Cardioembolism,CE)本分类指由于心脏来源的栓子引起动脉阻塞的患者。（1）临床表现和影像学：与大动脉粥样硬化型相同，但若有不止一个血管支配区域或多系统栓塞支持该分型。（2）辅助检查：心电监测、心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子。(见表1)表1：发生心源性栓塞型脑梗塞的高度及中度危险因素高危因素中危因素机械性人工瓣膜二尖瓣脱垂二尖瓣狭窄并房颤二尖瓣环钙化房颤（非单纯性房颤）无房颤的二尖瓣狭窄病窦综合征左房湍流近期心肌梗死（4周内）房间隔动脉瘤扩张型心肌病卵圆孔未闭左室壁节段性运动不能房扑心房粘液瘤单纯性房颤感染性心内膜炎心肌梗死（4-6周）左室血栓非细菌性血栓性心内膜炎左心房附壁血栓充血性心力衰竭左室壁节段性运动不良心脏生物瓣膜注：应排除可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞。若患者存在中度危险因素且无其他原因的卒中，只能被称为“possible”心源性脑梗塞。3小动脉闭塞(Small-arteryDisease,SAD)本分类包括在其他分类中被称为腔隙性脑梗塞。（1）临床表现:表现为腔梗综合征，（如纯运动性、纯感觉性、感觉运动性、共济失调轻偏瘫综合征等）并且无大脑皮层受累的表现。既往有高血压，糖尿病支持该诊断。6（2）影像学:CT/MRl正常或脑干波层下梗死灶小1.5cm。注:潜在的心源性栓塞、颈内动脉颅外段狭窄50%，可排除该分型。若出现(1)意识改变，(2)失语，(3视空间障碍，(4)眼球运动障碍,(5)高级智能活动异常，则不诊断腔隙性梗死。4其它明确病因(Strokeofotherdeterminedcause,SOD)指除了以上3种明确病因的分型外,其它少见的病因。如:(1}夹层动脉瘤(7)脱水(2)血凝障碍性疾病(8)外伤(3)血液成分改变:红细胞增多症(9)纤维肌营养不良(4)血管炎(TB，钩体病，梅毒等)(10)压迫性血管疾病(5)血管畸形(AN畸形，烟雾病等)(11)药物成瘾(6)结缔组织病(SLE，无脉症等)(12)其他无论病灶大小或位置如何，这类患者均具有急性缺血性卒中的临床征象及CT或MRI的表现。通过血液化验、动脉造影可以发现这些卒中的罕见原因。心源性栓塞和大动脉粥样硬化应当通过其他检查来排除。5不明原因(Strokeofundeterminedcause,SUD)包括以下3种情况:（1）患者虽然经过多方面评估，仍不能确定病因。（2）由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因。(3)证实有两种或更多种潜在原因，导致医生不能作出最终诊断的。例如：一名患者具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因；一名患者具有房颤和单侧50%的大动脉狭窄；或者一名患者具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄50%的情况。表2：TOAST分型中缺血性脑卒中各亚型的特征特征亚型LAACESAOUND临床表现大脑皮质/小脑功能异常++-+/-腔隙综合征--++/-影像学（CT/MRJ）大脑皮质、小脑、脑干或皮质下++-+/-梗塞灶φ1.5cm皮质下、脑干梗塞灶φ1.5cm--+/-+/-辅助检查颅外颈内动脉狭窄+---7有作为栓塞原因的心脏疾病-+--其他检查异常所见---+五、改良TOAST分型诊断标准参考文献：SangWonHan，SeoHyunKim，JongYunLee.ANewSubtypeClassificationofIschemicStrokeBasedonTreatmentandEtiologicMechanismEurNeurol2007;57:96–1021atherothrombosis(AT)ATw