缺血性脑卒中“一病一优”专业化优质护理服务方案

缺血性脑卒中“一病一优”专业化优质护理服务方案项目护理评估及主动告知内容护理措施一般情况身高、体重、年龄、文化程度、职业、心理状态、家庭支持力度、经济状况、饮食习惯、病史、过敏史等①根据病人情况采取适宜的健康教育方法、制定健康教育内容。②“三测单”上标记过敏史NISS评分1意识水平2提问3意识指令4凝视5视野6面瘫7左上、下肢运动8右上、下肢运动9共济失调10感觉11语言12构音障碍13注意力减退或不注意（最低分0，最高分42，评分越低状态越好，输注TPA24小时后评分下降4分以上为有效）①填写自理能力评估表，根据患者病情和生活自理能力，确定并实施分级护理，并在床头插各种提示标识。②及时评估病人的意识，肢体活动情况，明确早期患肢关节功能锻炼意义，防止其僵硬，变形，防止长时间卧床导致的身体不适。③有压疮及皮肤擦伤的病人，及时上报并采取一定的措施。病因诱因高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、动脉瘤、血管畸形、颅内动脉狭窄1建立良好的生活习惯，戒烟戒酒，低盐低脂饮食，少量多餐。2视神志，肢体活动情况采取相关措施专科体征主要症状：以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶地位症状为主：部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状典型体征：语言障碍，运动障碍，感觉障碍，意识障碍1心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病信心。2饮食2.1吞咽功能正常患者患者给予低盐低脂高蛋白、高维生素饮食，糖尿病患者给予糖尿病饮食2.2轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。2.3中重度吞咽困难者，给予留置胃管，按医嘱鼻饲。2.4戒烟酒3体位与活动3.1根据病情，尽早活动。3.2每两小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功能体位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀（不建议在患肢输液）。3.3双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼特异检查影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布和新鲜梗死灶等1头颅CT2MRI3血管造影4TCD经颅彩色多普勒超声①了解吸烟、饮食、饮酒和既往史等情况；；注意有无高血压及糖尿病病史。②了解病人及家属对拟采取的治疗方法、对手术及可能导致并发症的认知程度，以提供相应的心理支持。治疗原则急性期治疗：1早期溶栓2调整血压3防止脑水肿4控制血糖5抗血小板聚集6抗凝治疗7脑保护治疗8早期康复治疗恢复期治疗：康复治疗是治疗手段1观察血压、血糖的变化：血压、血糖过高或过低都要通知医生，给予相应的处理2观察病情的变化：意识、语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。3抗凝药与抗血小板聚集药的副作用如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等。抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射后多按压。4瘫痪肢体的护理4.1避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。4.2保持良肢位和维持关节活动范围，注意将踝关节置于90度位，避免被子卷压足背造成足下垂。护理时应从肩胛处托扶患肢，避免用力牵拉患肢以防造成肩关节软组织损伤和肩痛。并发1脑疝2肺部感染3消化道出血4尿1病情的观察与变化，予相应处理。2保持口腔清洁，口腔护理每日2次，预防口腔及肺部感染。3保持皮肤清洁、症的预防路感染5圧疮6下肢深静脉血栓形成7外伤坠床干燥、完整、，预防圧疮发生4保持会阴清洁，会阴护理每日2次，必要时留置导尿管护理，预防尿路感染。5保持大小便通畅。6协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。7对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。8气垫床应用，每两小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功能体位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀9安全护理床栏拉起，家属陪护，预防跌倒坠床，拔管，烫伤等意外事件。10掌握所用药物使用时的要求、作用及副作用。康复指导恢复期的健康教育1坐位训练：病情稳定后应尽早进行坐位训练，要逐步达到坐位，以防止直立性低血压。坐位时，患侧上肢要经常采取肩关节外展、外旋，肘、腕、指伸展的抗痉挛模式。2在坐位训练的基础上逐步进行日常生活活动的训练。2.1在确定没有咀嚼、吞咽功能障碍和呛噎现象的情况下，方可进行饮食训练；2.2个人卫生训练的护理：首先尽量发挥患肢的作用，必要时协助和指导患者用健手洗脸、刷牙、拧毛巾、擦拭身体等。2.3衣服穿脱训练的护理：穿脱衣物时，护理人员要在旁守护，必要时予以协助，防止跌倒等意外。2.4排泄训练的护理：训练患者养成按时排便的习惯，防止便秘。在有坐位平衡、衣物整理和身体移动能力时，要进行自理排泄的训练。3辅助进行从坐到站到步行的训练，使用矫正器时，要注意松紧适度，观察皮肤有无红肿，破溃等问题，4失语症的护理：加强日常言语的训练，鼓励患者开口讲话，一有进步就予以鼓励，以增强其信心。和失语症患者谈话时速度要慢，力求简练、通俗易懂：要配合手势、实物或图片以促进其理解。出院指导出院前回归家庭的自理生活指导1提高日常生活活动能力和各项动作的协调水平。2进行有关的健康教育，特别时继续训练和预防复发的宣教。3康复训练可建立外宿制度，以适应院外生活。