缺血性脑卒中急性期如何诊治

缺血性脑卒中急性期如何诊治？问题一：什么情况应该考虑脑卒中？若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；·③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。问题二、急诊室如何处理？缺血性脑卒中是一种急症，时间就是大脑，而对应的处理很重要，必需分秒必争。在急诊室里诊断最重要，是整个环节中最重要的一步，当然这个过程可能提前，但目前它仍然是最重要的一个环节。按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT/MRI等基本评估并做出治疗决定，应该是越快越好。因为时间就是大脑，缺血性还是出血性卒中，这个问题必要得到明确，如果判断为缺血性疾病则可以考虑予静脉溶栓（3.5小时内）。急性期诊断与治疗：①应进行血液学、凝血功能和生化检查②所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时应持续心电监测③用神经功能缺损量表评估病情程度④应进行血管病变检查（但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机）问题三、最为紧急与关键的治疗措施？对于卒中最为关键的治疗措施就是溶栓，它最有效，甚至可以完全治愈本病，因为它可能重建脑血循环，而缺血性脑卒中的原因就是脑血管内的血栓形成。溶栓治疗主要包括：静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓和联合、桥接治疗，但这种治疗具有出血的风险。但每一种均有严格的适应症。1、静脉溶栓：静脉溶栓是血管再通的首选方法。对缺血性脑卒中发病3-4.5h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法1：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者；如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法2：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者；不推荐使用其他溶栓药物；溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。2、血管内介入治疗：静脉溶栓是血管再通的首选方法，在这个过程中要开始行血管内介入治疗的准备。全过程都应可能减少时间延误；发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院（如卒中中心）进行动脉溶栓；由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误。机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的；对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的；紧急动脉支架和血管成型术获益尚未证实，目前应限于临床试验的环境下使用。时间窗是最重要的，因为时间太长后脑损伤就不可恢复，而再通后可能会发生再灌注损伤，甚至脑出血转化。其实不同的时间窗的背后，一个重要的因素是脑血供的代偿情况，WILLIS环代偿和二级代偿好的患者，则时间窗可以适当延长。问题四、改善脑循环的治疗还有哪些？重建脑血循环除了溶栓再通外，另一个重要因素从凝因因素方面促进脑循环的建立。1、抗血小板：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）；溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用；对不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板。２、抗凝：不是一种常规。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂；对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。3、扩容：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。4、其它：①降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗；②扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗；③其他改善脑血循环的药物：丁苯酞。问题五、重要的支持基础治疗内容有哪些？改善脑循环的治疗很重要，但不容忽视的是支持基础治疗。基础治疗达到了，才会为专科治疗创造条件，内容主要包括：1、呼吸与吸氧：必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸；无低氧血症的患者不需常规吸氧。2、心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3、体温控制：对体温升高患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗：对体温＞38℃的患者应给予退热措施。4、血压控制：血压问题又简单又复杂，但的确重要。准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜180mmHg；缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物；卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗；卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。5、血糖：血糖在脑卒中会出现波动，应该控制正常水平。超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。6、营养支持：营养是必需保持的。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。问题六、神经保护的治疗措施？因为神经损伤后后果严重，有些是不可逆的，那么有什么方法可以进行神经保护或促进神经功能恢复呢？目前令人失望的是没有一种神经保护剂的疗效与安全性是大家公认的，但一些药物在小范围的临床上应用却是可信的，尚需开展更多高质量临床试验进一步证实；缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀。神经保护药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用。高压氧和亚低温、中医中药，中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗。早期康复：卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动，康复是目前唯一确证有效的神经功能恢复手段，但具体某一种技术应用需个体化，同时强调早期实施。早期开始二级预防：急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。