胆结石护理查房

护理查房English-chinesenursingteachingwardrounds干疗外科：2014-4-10昆明医科大学海源学院：刘芳、左孟娇、黄梦瑶指导老师：谭月英、毛红梅、高云丽、俞明亚、何忠艳、王慧胆石症围手术期的护理（Cholelithdiseaseperioperativecare）护理查房目的1病例介绍2护理评估与体格检查3讨论护理措施4Procedures查房流程Part1查房的目的Thepurposeoftheoperation1.掌握胆石症病因、分类及临床表现2.能够熟练应用护理程序，对胆石症围手术期患者实施整体护理★3.提高与患者的有效沟通能力,准确采集病史4.掌握常用医学词汇，提高学习英语的兴趣病例介绍Part2(historyofpresentillness)患者2年前无诱因出现上腹疼痛，呈持续性中度胀痛，无放射痛。患者无发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，未给予特殊处理，疼痛可自行缓解。此后疼痛反复发作，行B超检查提示胆囊炎并结石。今为求进一步诊治收入我院。现病史：historyofpresentillness入院体检及专科检查Specialisthospitalmedicalexaminationandinspection生命体征T：36.5℃P：78次／分R：19次／分BP：120/70mmHg阳性体征:右上腹压痛，Murphy征阳性相关检查relatedcheckupB超检查：1.胆囊炎，胆囊内泥沙样结石2.胆囊结石声像。3.肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、双附件区未见明显异常声像。MRI：1.胆囊多发结石2.肝内外胆管及胰管未见明显异常。目前诊断Currentdiagnostic1、急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。2、体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。3、营养失调低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足有关。4、潜在并发症胆瘘、感染。治疗完善术前相关检查根据检查结果拟定手术方式手术治疗－－腹腔镜胆囊切除术－－胆囊切除术－－胆囊切除术＋胆总管探查术非手术治疗－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法治疗原则NursingassessmentandMedicalexamination护理评估与体格检查Stage2胆囊的解剖胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）胆汁的生成、分泌和作用1、生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml2、分泌受神经内分泌的调节3、作用乳化脂肪，促进消化，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸胆汁的代谢1、胆固醇的溶解——胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石2、胆盐的肠肝循环——95%的胆盐在回肠被主动吸收，5%经门静脉系统回输入3、胆汁中的胆红素———可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色胆管的功能1、输送胆汁至胆囊和十二指肠2、胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊的功能1、浓缩和储存胆汁2、排出胆汁3、分泌功能胆石的分类一、按结石化学成分分类1、胆固醇结石2、胆色素结石3、混合型结石二、按结石所在部位分类1、胆囊结石2、肝外胆管结石3、肝内胆管结石胆囊结石形成的危险因素感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食2、某些肠道疾病3、不能按时进餐4、胆道感染、胆囊壁炎症5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史临床表现clinicalfeature1、胆绞痛典型症状2、上腹隐痛常被误认为是“胃病”3、消化道症状饱胀不适、恶心、呕吐等4、其他胆囊增大、黄疸等临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能症状－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现体征－－右上腹有压痛－－右上腹触及肿大胆囊－－Murphy征阳性胆囊嵌顿时临床表现为什么胆囊结石患者常夜间发病夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为什么取右侧卧位因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么B超检查在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法B超检查前，护理上怎样配合B超检查：检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食处理原则1、手术治疗最佳a开腹胆囊切除术(OC)b腹腔镜胆囊切除术(LC)首选c小切口胆囊切除术(OM)2、非手术治疗效果不肯定溶（碎）石治疗展望机器人与外科微创化时代手术机器人的临床应用1998DaVinci是真正全面的外科机器人手术系统1995年FrederickMoll,MD命名为“直觉外科IntuitiveSurgical”，美国斯坦夫研究院设计最先为不开胸冠脉搭桥术，但2000年美国FDA先准入的是腹部腔镜手术的应用达芬奇手术机器人法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术2007年7月,Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术2008年2月,Zor2ron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术世界首例经阴道腹腔镜胆囊切除术老师讨论discussion护理措施discussion护理Nursing1、一级护理（常规护理）2、低盐低脂糖尿病饮食3、病危24小时留陪4、密切监测生命征尤其氧饱和度5、遵医嘱给药及用药观察6、按质按量完成各项专科治疗和护理7、做好基础护理和生活护理、心理护理、饮食护理、健康指导护理计划NursingPlanning现存的——护理诊断1急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关护理目标（1）病人诉疼痛减轻或消失（2）提高病人的生活质量护理措施（1）评估疼痛部位、性质、程度发作时间缓解的相关因素。（2）对诊断明确遵医嘱予消炎利胆片，解痉镇痛药以的患者缓解疼痛护理计划NursingPlanning现存的——护理诊断2焦虑和恐惧与呼吸困难和周围环境陌生有关护理目标（1）增加少量的活动（2）改善精神状态和恢复自信，从而减轻焦虑症状。护理措施分析焦虑的原因（1）协助患者熟悉环境和工作人员建立良好的护患关系（2）做好沟通交流（3）注意言谈举止创造舒适的修养环境护理计划NursingPlanning现存的——护理诊断3知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识护理目标（1）病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解（2）对诊治充满信心，安全感增强（3）能及时就医，知道一些自我防护措施护理措施（1）做好沟通，健康教育，耐心指导病人（2）告知病人胆囊切除后出现的消化不良良，脂肪性腹泻等原因解除其焦虑（3）出院后如出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊护理计划NursingPlanning现存的——护理诊断4排尿型态异常与术后留置尿管有关护理目标（1）未发生与尿管相关性尿路感染（2）拔出尿管后恢复正常排尿功能护理措施（1）留置尿管期间,保持通畅，观察尿色、量、性质（2）保持尿道口清洁鼓励患者多饮水（3）维持正常的排尿习惯（4）盆底肌功能锻炼护理划NursingPlanning潜在性的——护理诊断5胆瘘出血护理目标（1）病人皮肤保持完整（2）通过治疗病情改善动态评估消除潜在护理问题护理措施（1）保持床位清洁，整齐体位采取（2）斜卧位，定时为病人翻身（3）进行彻底清洁护理（4）术后防止剧烈呕吐亦是预防术后出血的重要措施健康指导healthguidance一.告知病人吸氧的注意事项（1）长期持续低流量吸氧2L/min不能随意、调节氧流量（2）吸氧四防防火、防油、防震、防尘二、合理饮食：（1）少食多餐（2）进食高维生素低脂，富含膳食纤维饮食（3）少吃含脂肪多的食物健康指导healthguidance三、疾病指导：（1）告知病人术后会消化不良（2）脂肪性腹泻（3）解除患者的焦虑情绪（4）出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应及时到医院就诊四、定期复查：（1）定期复查以防炎症的（2）未行手术治疗的尽早手术治疗（3）以防炎症的长期刺激诱发胆囊癌讨论补充复习Discusscomplementaryreview1.此病人还有其他存在护理问题吗？2.腹腔镜胆囊切除术后，为什么会腹胀？3.术后怎样评估包括那些方面？4.晨晚间护理的内容？5.三短七洁指什么？6.护士怎样指导患者进食时机和下床活动时间？