妇产科手术记录

手术记录科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日姓名：***性别：女年龄：３６岁血压１３０/８０mmHg术前诊断：子宫肌瘤拟施手术：子宫肌瘤剔除术手术后诊断：子宫肌瘤已施手术：子宫肌瘤剔除术手术医生：***第一助手：***第二助手：***手术开始：９：００手术完成：９：５０共计５０分钟护士：***麻醉开始８：３０麻醉停止９：５０共计１小时２０分麻醉师：***麻醉品名：****方法：腰硬联合用量：****手术过程：麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，常规消毒腹部术野皮肤，铺消毒巾及护肤膜，于耻上两指做一横切口，长约８厘米。切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘筋膜，分离腹直肌，打开腹膜。洗手探查：腹腔内无腹水，子宫体部正常大小，子宫后壁下段可见一大小约５×４×４厘米突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双附件外观无异常。纱垫排垫肠管，脱出子宫于切口处。１、于子宫后壁肌瘤突起处纵行切开肌壁，组织钳钳夹肌壁切缘，完整剥出直径约５厘米的肌瘤。２、１-０可吸收线间断分２层缝合子宫肌层及子宫浆膜层。３、清点纱布、器械与术前准确无误，生理盐水、甲硝唑、术尔泰冲洗腹腔，按常规步骤逐层关腹。４、手术过程顺利，麻醉满意，生命体征平稳，术中出血约５０毫升，输液１５００毫升，术中尿管通畅，尿色清亮，尿量１００毫升，术毕安返病房。５、剖视肌瘤切面呈旋涡状，瓷白色，质硬。家属过目后送病理。记录人*******年**月**日--------------------------------------------------------------------------------请按全文的格式书写。参照上面战友的格式修改后给予积分。宫颈鳞癌Ib1期广泛全宫+盆腔淋巴结清扫+膀胱造瘘术1．麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取下腹部纵切口经左绕脐向上延长切口约4cm，，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，游离腹直肌，切开腹膜，用4号丝线缝吊腹膜3针；2．洗手探查：子宫正常大小，质中，宫旁组织无增厚，双侧输卵管卵巢间有粘连，余无异常。双侧髂总、髂外、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结未扪及明显肿大。肝、脾、胃、肠、腹膜、网膜未触及结节，腹腔无明显腹水。决定行广泛全宫+盆腔LN清扫，双侧卵巢予保留。3．用纱垫排开肠管，用两把止血钳夹双侧宫角部，牵提子宫，上腹腔自动拉钩。提起左侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展，剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉及输尿管。紧贴左卵巢钳夹、切断左侧卵巢固有韧带并分离输卵管卵巢粘连，游离后的卵巢及卵巢悬韧带放置于腹腔待进一步处理。同法游离右侧卵巢及其悬韧带。4．于右侧剪开的腹膜边缘缝丝线作牵引，显露腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。行右侧盆腔淋巴结清扫术。5.分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。6.分离髂外静脉与腰大肌间隙，暴露闭孔神经上段，分离髂外静脉与脐侧韧带及膀胱间隙,暴露闭孔神经下段，沿闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。整块切除右侧盆腔淋巴组织。7.同法清扫左侧盆腔淋巴结。8.于宫颈外口水平下1.5cm处剪开后腹膜。钝性+锐性分离阴道后壁与直肠前壁之间的疏松结缔组织，使直肠离开阴道。9.在宫骶韧带与输尿管间用手指分离直肠侧窝。于距宫颈约3cm处Ligasure钳夹、电凝、切断切断左侧宫骶韧带。同法处理右侧宫骶韧带。10.提起圆韧带近端，沿子宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹膜，膀胱与子宫前壁粘连紧密，予锐性分离，达宫颈外口水平。11.沿右侧输尿管行径，打开“输尿管隧道”，继续游离输尿管至膀胱角入口处。拉钩拉开输尿管。分离右侧旁胱侧窝。同法游离左侧输尿管。12.在宫颈内口水平Ligasure钳夹、电凝、切断右侧子宫血管，7号丝线结扎。于子宫外侧约3cm处Ligasure钳夹、电凝、切断右侧主韧带，7号丝线结扎。同法处理左侧子宫血管及主韧带。13.于宫颈外口水平下方，继续游离膀胱阴道间隙，游离阴道壁长约3cm。用梅氏钳钳夹阴道壁，切除约3cm阴道壁组织。安尔碘消毒阴道残断，0/2Dexon线连续扣锁缝合阴道前后壁。术野创面彻底止血。14..生理盐水灭滴灵冲洗腹腔后，盆腔放置潘氏引流管一根，经右侧腹壁拉出，接负压吸引袋。清点器械敷料无误、手术野无明显出血点后关闭腹腔。15.于膀胱底部正中行一0.5cm大小切口，切开膀胱全层，放置16号导尿管进膀胱内，经右下腹壁引出，膀胱切口处以4号丝线行荷包缝合，并将切口前方腹直肌缝于膀胱浆膜层。16.逐层关腹。17.手术经过顺利，患者生命体征平稳，术中出血约200ml，输液3000ml，输浓缩红细胞2单位，术毕清醒后患者安返病房。18．剖检子宫见鳞柱交界处稍粗糙，未见明显癌灶，子宫内膜及肌层未见异常。盆腔淋巴结分10组（左右髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟），与子宫等一起送病理检查。--------------------------------------------------------------------------------患者姓名***住院号********病房号术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤拟行手术名称：次全子宫切除术实施手术名称：次全子宫切除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：**术者：**助手：******洗手护士：***巡回护士：**手术日期：*年*月*日开始时间：11：25术毕时间：12：20腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强力碘消毒下腹部手术区域皮肤，铺无菌手术巾、单。麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2厘米横行切开皮肤长约10厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约11×9×8厘米大小，形态不规则，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一5×5厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原计划行次全子宫切除术。拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血，4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。术中经过顺利，麻醉满意，出血约100毫升，血压脉搏平稳，术中输液1000毫升，留置尿管通畅，尿色清，量约100毫升。术后患者安返病房。测血压：100/60毫米汞柱，脉搏92次/分。大体标本：剖开子宫见前壁一5×5×4厘米的肌瘤结节，向粘膜下突出，于子宫后壁近峡部肌壁间可见一直径约2厘米的肌瘤结节，均送病理检查。记录者：****年*月*日--------------------------------------------------------------------------------*****医院妇科手术记录姓名：***性别：女年龄：38岁住院号：****手术时间：*年*月*日9：20am时至10：35am时手术前诊断：右附件囊肿手术后诊断：右卵巢单纯囊肿手术方式：腹腔镜左卵巢囊肿剔除术手术者：***助手：****麻醉：静脉吸入复合麻醉麻醉者：****皮肤消毒：皮肤：1%活力碘；切口：见手术中记录。引流：无手术步骤：患者麻醉后取平卧位，常规消毒铺巾，导尿。取脐上缘切口约1cm，气腹顺利，置镜探查：见子宫常大，形态规则，双侧输卵管外观无异常，右卵巢囊肿约7cm×9cm×8cm，底部与直肠及子宫左侧壁粘连，左卵巢大小正常。左右两侧下腹各切口0.5cm，置操作器械，钝性分离各粘连，双极电凝卵巢囊肿表面的卵巢皮质，将吸引器插入囊肿内，抽吸囊内液为巧克力样，冲洗囊腔至囊内液清亮。钝性分离囊肿，完整剥离囊壁。双极电凝止血。剖视右侧卵巢，将卵泡打孔。检查各残端无出血，反复冲洗盆腹腔，予透明质酸钠于创面防粘连，清点敷料器械如数，常规退镜关腹。术中病人生命体征平稳，手术顺利，出血极少，补液1000ml，尿量50ml，麻醉苏醒后安返病房。切除组织家属过目后送病检。记录者：***--------------------------------------------------------------------------------患者姓名***住院号********病房号术前诊断：宫外孕术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产拟行手术名称：剖腹探查术实施手术名称：左侧输卵管病灶清除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：**术者：**助手：******洗手护士：***巡回护士：**手术日期：*年*月*日开始时间：11：25术毕时间：12：20麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，用浓络合碘消毒腹部术野皮肤3次，依次铺消毒巾及孔被，于耻骨联合上两指做一横切口，长约6厘米。切开皮肤、皮下组织，一一钳夹出血点，剪开腹直肌前鞘筋膜，分离腹直肌，见腹膜呈蓝紫色，反复钳夹腹膜无误后打开腹膜。洗手探查可见左侧输卵管壶腹部肿大约3*3cm大小，呈蓝紫色，未见破口，伞部可见活动性出血，另侧输卵管正常，双卵巢及子宫正常。术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产，考虑患者未生育，遂行左侧输卵管病灶清除术。将左侧输卵管提拉至腹壁外，于左侧输卵管壶腹部切开一小切口，清除切口内血块，内可见典型绒毛，有出血，用电凝止血后，未见明显出血，将输卵管回纳入腹腔。请出腹腔积血300ml，血块100g。清点纱布器械对数，100ml防粘连液放入腹腔，后用4号丝线连续缝合腹膜，4号丝线连续缝合腹直肌前鞘，4号丝线间断缝合皮肤。手术顺利，麻醉满意，生命体征平稳，术中出血100ml，输液500ml，输浓缩红细胞2u，引流小便通畅，淡黄色，400ml。术毕，安返病房。术后查标本，有凝血块100g，内可见典型绒毛，标本送病检。--------------------------------------------------------------------------------××××医院手术记录姓名：×××性别：女年龄：49岁住院号：××××××手术时间：××××年×月×日术前诊断：宫外孕，失血性贫血，失血性休克术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，失血性贫血，失血性休克手术方式：右侧输卵管部分切除术手术者：×××助手：××××××麻醉方式：静脉吸入复合麻醉麻醉者：×××手术经过：患者被推入手术室，仰卧于手术台上，气管插管成功后，常规碘酒酒精消毒后，铺无菌手术单。取下腹正中纵切口长约8cm，逐层开腹，妥善止血，顺利进入腹腔，探查见：腹腔内有大量游离血液及凝血块，吸引之，子宫正常大小，表面光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管壶腹部增粗，直径约2.5cm，呈紫蓝色，上有一约1cm破裂口，有活动性出血，右侧卵巢及左侧附件未见明显异常，遂提出右侧输卵管，两把血管钳自输卵管伞端起钳夹输卵管系膜、输卵管峡部，自两把输卵管间剪断，7号丝线8字缝扎近心端，并用7号丝线结扎以加固，查无渗血。清理腹腔，吸出血液及凝血块大约3000ml，清点纱布无误后，逐层关腹，手术顺利，术中输血1600ml，尿量400ml，色清亮。术后向患者家属交代术中情况，将切除标本送病理。术后安返病房，回房血压120/80mmhg.记录人：×××记录时间：×年×月×日-----