美国内科医师协会-成人急性呼吸道感染抗菌药物指南

1美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物。ARTI包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。对ARTI患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。为控制ARTI抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南，旨在提供高质量的诊疗建议。急性单纯性支气管炎急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70%的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他ARTI综合征。1.判断细菌感染的可能性90%表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。然而判断究竟是否为病毒感染是非常困难的。出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。对于70岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（100次/分），呼吸加快（24次/分）、发热（口温38℃）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。2.管理策略大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。3.高水平建议（指证据等级）除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。咽炎咽炎是上呼吸道感染的表现形式之一，常呈自限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难，同时合并或不合并全身症状。1.判断菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB病毒、巨细胞病毒、流感病毒。患者表现为咽痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。通常不需要进一步的试验。但是，应该排除A组链球菌感染，并排除其他严重感染。考虑存在细菌感染症状的患者可以进行A组链球菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进行。可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃体肿大。目前广泛使用的评分标准为Centor标准，但其对于A组链球菌感染的指示作用较差。美国感染病学会（IDSA）建议该标准仅用于识别A组链球菌咽炎可能性较低的情况，通常当患者满足Centor标准少于3条时不需要检测。出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会咽炎、Lemierre综合征。有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎、Lemierre综合征相关，该菌的感染是罕见的、致命的，不建议常规检测该菌，但是对于青少年或年轻成人患者存在严重感染表现时应当加以考虑。2.管理策略22012年IDSA建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常10天才能根除。尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过60%的患者给予了抗菌药物。诊断为A组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩短咽痛的病程，但是获益很有限。证据表明抗菌药物可以预防A组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和A组链球菌的进一步传播、爆发。不建议对于慢性A组链球菌携带者预防使用抗菌药物。也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。成人咽痛患者可以给予对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚这些非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。盐水、利多卡因胶浆和其他类似混合物的证据不足。咽痛的典型病程通常不超过1周，抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果。3.高水平建议存在A组链球菌感染咽炎表现的患者如出现持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原检测，同时进行或不进行细菌培养。只有存在链球菌感染证据时才给予抗菌药物。急性鼻窦炎急性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常是由病毒感染、过敏或刺激等导致的鼻窦、副鼻窦粘膜组织的炎症反应。临床表现包括鼻充血、鼻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌牙痛、面部疼痛或者压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳压升高或充盈、头痛、口臭。病程持续1到33天，大部分症状在一周以内缓解。门诊常开具大环内酯等抗菌药物，通常都是不需要的。1.判断菌感染的可能性急性鼻窦炎通常是病毒引起的。急性细菌性鼻窦炎（ABRS）是一种由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受损，窦口阻塞继发的感染。2%以下的病毒性URIs合并ABRS。细菌性鼻窦炎诊断的金标准是穿刺引流出脓性分泌物，但是穿刺很少进行。影像学对于判断细菌性病因并无帮助。因为尽管影像学能够发现如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表现，这些表现90%是由细菌感染引起的，但是影像学的特异性只有61%。对于治疗上并无帮助，细菌和病毒感染的影像学表现非常类似。ABRS缺乏简单准确的诊断标准，临床指南建议根据临床表现和症状来区分细菌还是病毒感染。细菌感染的可能症状有10天以上临床症状无缓解、症状严重（发热39℃、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续3天以上）、初期改善后症状恶化超过3天（恶心感加倍）。此外，典型病毒URI初期缓解后出现新发的发热、头痛、鼻腔分泌物增加提示细菌性感染的可能性。2.管理策略2012年IDSA临床实践指南建议对于符合ABRS诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物。阿莫西林-克拉维酸钾是首选药物，多西环素、呼吸喹诺酮也可用于治疗ABRS。美国耳鼻喉头颈部外科学会建议对于单纯性鼻窦炎无论轻重都不应给予抗菌药物，而是观察。也有如美国过敏、哮喘及免疫学会和美国家庭医师学会建议使用阿莫西林。辅助治疗如鼻腔盐水冲洗和鼻腔内使用糖皮质激素有助于改善症状和减少抗菌药物使用。使用抗菌药物后症状仍然严重或者反复发作的患者需要进一步就诊于耳鼻喉科、感染性疾病、过敏性疾病的专家。急性单纯性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常不使用抗菌药物症状也可缓解，使用抗菌药物可能会导致不良影响大于获益。止痛药和退热药物可以缓解症状。其他辅助治疗还有全身或局部使用减充血剂、鼻腔内使用盐水冲洗、粘液溶解剂、糖皮质激素，以及抗组胺药物。3.高水平建议临床医生应该对使用抗菌药物有保留，除非症状持续超过10天、新发严重的发热（39℃）、脓性鼻腔分泌物、面部疼痛至少3天以上，或者病毒感染初期缓解后加重持续5天。普通感冒普通感冒是一种温和的自限性疾病，是最常见的急性疾病。它是一种轻微的上呼吸道病毒感染，包括下列表现：打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低烧、头痛、不适。这些临床表现是由于宿主对于特定病毒感染的炎症应答。普通感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘发作、中耳炎，抗菌药物不用于预防这些并发症。31.病因多种病毒与普通感冒相关，这些病毒表现出季节性，并通过不同途径传播，如直接的手接触、接触环境污染表面、或者接触感染患者喷嚏、咳嗽后空气中的液滴。最有效的传播方式是手接触。因此，降低流行最好的方法是洗手。2.管理策略临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物。治疗建议是：症状可持续2周，如果症状加重或者超过预期恢复时间应随访。应告知患者抗菌药物是不需要的，且增加不良反应。对于普通感冒建议对症治疗。单独使用抗组胺药物的副作用可能大于获益，抗组胺-镇痛-减充血剂的复方制剂可以显著改善症状。其他对症处理包括异丙托溴铵吸入、色甘酸钠吸入、镇咳、镇痛。锌补充剂已被证明在症状出现24h内给予可以减少病程，但是其获益应加以权衡，不良反应包括恶心、味觉差。没有证据支持使用维生素和草药，比如维生素C和紫锥菊。3.高水平建议不建议对于普通感冒使用抗菌药物。表1.成人急性呼吸道感染抗菌药物处方策略因素急性支气管炎咽炎急性鼻窦炎普通感冒定义咳嗽或不咳嗽，持续超过六周，轻微全身症状咽痛通常1周（常吞咽困难），可能存在全身症状鼻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌牙痛、面部疼痛或压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳压升高或充盈、头痛、口臭。病程1至33天，有时甚至更长时间才能完全缓解轻微上呼吸道病毒性疾病，打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低烧、头痛、不适，可持续14天病因大部分病例由病毒导致：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒非病毒性病因包括肺炎支原体、肺炎衣原体大部分由于病毒导致。非病毒性因素占15%，包括A组β溶血性链球菌（最常见）、C组、G组链球菌罕见病原包括：溶血隐秘杆菌、坏死梭杆菌、淋病奈瑟菌、白喉棒状杆菌、金黄色葡萄球菌、土拉弗氏菌、鼠疫耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌、梅毒螺旋体大部分由病毒、过敏、刺激导致。非病毒病原发生率2%，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、厌氧菌都是由病毒导致的，包括鼻病毒（达到50%）、冠状病毒（10-15%）、流感病毒（5-15%）、呼吸合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、不常见的腺病毒、人类肠道病毒、其他可能的未知病毒使用抗菌药物获益无获益如果是链球菌感染，抗菌药物可以缩短病程，预防急性风湿性发热或者化脓性并发症有限获益无获益使用抗菌药物危害轻症反应：腹泻、皮疹严重反应：Stevens–Johnson综合征严重感染：艰难梭轻症反应：腹泻、皮疹严重反应：Stevens–Johnson综合征严重感染：艰难梭菌相关腹泻轻症反应：腹泻、皮疹严重反应：Stevens–Johnson综合征严重感染：艰难梭菌相关腹泻致死性反应：过敏性休克、轻症反应：腹泻、皮疹严重反应：Stevens–Johnson综合征严重感染：艰难梭菌4菌相关腹泻致死性反应：过敏性休克、心源性猝死致死性反应：过敏性休克、心源性猝死心源性猝死相关腹泻致死性反应：过敏性休克、心源性猝死抗菌药物处方策略无肺炎的情况下不建议使用抗菌药物。针对非病毒病原的常规试验不建议可开具镇痛药、退热药。链球菌阳性可使用β内酰胺类抗菌药物下列情况可使用抗菌药物：症状持续10天，严重症状3天，持续3天后症状恶化不应当使用抗菌药物抗菌药物使用建议青霉素不过敏从不1）口服青霉素V250mgqid或者500mgbid10d2）口服阿莫西林50mg/kg（最大剂量1g）qd或25mg/kg（最大剂量500mg）bid10d3）肌注苄星青霉素G单用一次120WU1）口服阿莫西林，500mg和克拉维酸钾125mg，tid5-7d2）口服阿莫西林875mg和克拉维酸钾125mg，bid，5-7d3）口服阿莫西林500mgtid，5-7d从不青霉素过敏从不--从不无Ⅰ型超敏反应病史-1）口服头孢氨苄20mg/kgbid（最大500mg每剂）10d2）口服头孢羟氨苄30mg/kgqd（最大1g）10d1）口服多西环素100mgbid或200mgqd5-7d2）口服左氧氟沙星500mgqd5-7d3）口服莫西沙星400mgqd5-7d-有过敏史-1）口服克林霉素7mg/kgtid（最大300mg每剂）10d2）口服阿奇霉素12mg/kgqd（最大500mg）5d3）口服克拉霉素7.5mg/kgbid（最大250mg每剂）10d1）口服多西环素100mgbid或200mgqd5-7d2）口服左氧氟沙星500mgqd5-7d3）口服莫西沙星400mgqd5-7d