美国儿科学会细支气管炎诊治指南

美国儿科学会细支气管炎诊治指南(2009-01-0518:27:41)转载细支气管炎是婴幼儿最常见的下呼吸道感染。美国儿科学会(AAP)日前联合美国家庭医师学会、美国胸科学会、美国胸科医师学会和欧洲呼吸病学会等共同制定了《细支气管炎诊治指南》,旨在对1个月~2岁婴幼儿细支气管炎的诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐(见表)。指南发表于2006年10月的Pediatrics[2006,118(4):1774]。细支气管炎多由病毒引起,以小气道上皮的急性炎症、水肿及坏死,黏液分泌增加以及支气管痉挛为特征,主要临床表现包括典型鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰音、三凹征和(或)鼻翼扇动。最常见的病原体为呼吸道合胞病毒(RSV),发病季节以每年的12月至次年的3月为主。90%的婴幼儿在2岁以内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染。由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力,因此常常出现重复感染。其他病毒如人类偏肺病毒(hMPV)、流感病毒、腺病毒和副流感病毒也可导致细支气管炎。该指南可供儿科医师、家庭医师、急诊医师、护师以及参与儿童保健工作的医疗助理人员参考。该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。除预防部分外,该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天性心脏病患儿。建议11a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对疾病严重程度进行分级(B级)。1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合并高危因素,如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级)。对于因咳嗽和(或)喘息症状而就诊的患儿(特别是在冬季),询问病史以及查体的目的就是检出可能患有细支气管炎的患儿并估测病情的严重程度。细支气管炎的临床表现包括鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰因、三凹征和(或)鼻翼扇动。需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而变化,足月新生儿平均为50次/分,6个月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分。若无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。细支气管炎病程多变,且呈动态进展,轻者可表现为短暂性发作,重者则可发展至进行性呼吸衰竭。因此,评价病情的主要因素还应包括呼吸症状对进食、脱水情况的影响,患儿对治疗的反应,患儿家庭照料患儿的能力及能否及时复诊,是否存在早产、心肺疾病、免疫缺陷状态和先前喘息发作病史等。体检对疾病状态的反映也是复杂多变的,需要动态观察。例如,上气道阻塞也会导致呼吸费力,鼻部抽吸和体位也都会影响对患儿呼吸的评价。查体的主要内容包括呼吸频率、呼吸费力的表现如三凹征和听诊发现哮鸣音和啰音等。能够提示临床预后的特异性表现比较少,比较确定的高危因素包括年龄12周、早产史、合并心肺病或存在免疫缺陷状态。体检与预后的一致性较差。虽然有研究表明,呼吸频率70次/分提示病情严重,但研究结果并不一致。由于各项研究所用的临床评分系统不一致,因此无法对不同的评分系统进行比较。但总的来说,临床评分的动态变化比单次临床评分提供的信息更为可靠。脉氧监测可发现临床容易忽略的早期缺氧,但与预后的关系还不确定。细支气管炎患儿胸片可出现异常,但其与病情严重程度的关系也不确定,因此临床上不推荐常规行胸片检查。住院患儿若对治疗的反应欠佳,需进一步评估病情严重程度或怀疑其他诊断时,则应行影像学检查。其他临床诊断试验的作用也没有得到证实。细支气管炎患儿出现严重细菌感染的几率较低,因此血常规检查对细支气管炎的诊断和治疗毫无作用。在流行季节进行RSV病毒检测具有很高的预测价值,但是对大多数经临床诊断的患儿的治疗及预后并无影响。建议22a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。2b:可谨慎地试验性应用α肾上腺素能或β肾上腺素能类药物;仅在客观评估表明吸入性支气管扩张剂有效时,方可持续应用这类药物(B级)。目前对于支气管扩张剂的应用仍有争议。Kellner等的一项系统评价对8项随机对照研究(RCT,共计394例患儿)进行了分析。结果显示,每4例应用支气管扩张剂的患儿中最多有1例的临床评分可获得短暂改善,但临床意义还不清楚。评估支气管扩张剂对长期转归的影响的研究显示,应用支气管扩张剂对总病程并无影响。对不同支气管扩张剂进行的研究显示,门诊短期应用沙丁胺醇可改善患儿的氧饱和度和(或)临床评分,但住院患儿应用此类药物不能显著改善临床表现,对病程和住院时间也没有影响;门诊应用肾上腺素也有一定短期疗效,但肾上腺素对门诊及住院患儿均无长期疗效;肾上腺素作用略优于沙丁胺醇,可能与其α肾上腺素能作用相关,因此,尽管目前还没有足够证据支持肾上腺素在住院细支气管炎患儿中的应用,但对于门诊患儿,肾上腺素的疗效可能优于沙丁胺醇。临床经验表明,某些患儿可从支气管扩张剂治疗中获益。因此,可以通过压缩空气吸入支气管扩张剂来判断临床反应,并在应用前后通过客观指标来评价临床改善情况。急诊和住院患儿应首选肾上腺素进行试验性治疗,若有临床改善则可继续应用压缩吸入治疗,若无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。建议3不推荐常规应用皮质类固醇(B级)。据报道,约60%的细支气管炎住院患儿接受了皮质类固醇治疗,但系统评价及荟萃分析并不支持这类患儿应用皮质类固醇。Cochrane数据库中一项关于糖皮质激素治疗急性细支气管炎的系统评价共纳入了13项RCT(共计1198例患儿)。结果显示,糖皮质激素治疗组在住院时间、临床评分、呼吸频率、血氧饱和度和初次就诊后的再次就诊率及住院率方面均与安慰剂组无显著性差异。还有2项研究表明,吸入糖皮质激素对急性期病程没有影响。由于婴幼儿吸入大剂量糖皮质激素的安全性还不明确,因此除非有明确效果,否则应避免应用。由于缺乏足够的资料,因此还无法评价白三烯调节剂在细支气管炎中的作用。建议4不推荐常规应用利巴韦林(B级)。抗病毒治疗存在争议。近期一项综述对利巴韦林治疗RSV下呼吸道感染(包括细支气管炎)的11项RCT(总共375例患儿)进行了分析,其中9项观察了利巴韦林对急性期的影响,其余2项评价了利巴韦林对长期喘息症状和(或)肺功能的影响。7项研究表明利巴韦林治疗有效(4项显示氧合情况、住院时间等客观指标有所改善,3项显示呼吸评分、主观临床评估等主观指标有所改善),其余4项则显示利巴韦林无效。在2项评价利巴韦林对长期肺功能影响的研究中,1项表明利巴韦林治疗者1年内再次出现喘息发作或感染的次数减少,而另1项则没有发现利巴韦林有效。这些研究人数较少,试验设计、质量也存在差别,因此利巴韦林对细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。建议5仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物,合并细菌感染者的治疗方法与无细菌感染者相同(B级)。由于细支气管炎患儿可出现发热,年龄小,加之对继发性细菌感染(SBI)的担心,医师常常予抗菌药物治疗。然而,早期RCT表明抗菌药物对细支气管炎治疗并无效果。数项回顾性研究也显示,细支气管炎和(或)RSV感染患儿的SBI发生率低(0~3.7%),且多为上呼吸道感染,菌血症或脑膜炎少见。三项前瞻性研究也得出了类似结果(SBI发生率为1%~12%)。一项在出生60天以内的细支气管炎和(或)RSV感染患儿中进行的大规模研究显示,在小于28天婴儿中,RSV阳性者与RSV阴性者的SBI发生率无显著性差异(10.1%对14.2%),而在29~60天婴儿中,RSV阳性细支气管炎患儿的SBI均为上呼吸道感染,且RSV阳性者的上呼吸道感染发生率显著低于RSV阴性者(5.5%对11.7%)。在住院治疗的细支气管炎患儿中,约25%的影像学检查提示有肺不张和肺部浸润影,并很可能因此被误诊为合并细菌感染。然而,细支气管炎患儿合并细菌性肺炎时往往表现为肺实变,无实变表现者少见。虽然对于细支气管炎患儿来说,仅RSV感染本身就可引起急性中耳炎(AOM),但是,单纯根据临床表现无法区分细菌性和病毒性AOM。Andrade等的一项前瞻性研究显示,在42例表现为细支气管炎的患儿中,62%发生了AOM,其中50%在入组时即已存在,其余12%在入组后10天内出现;从94%的中耳抽吸物中分离出了细菌,主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。另一研究对150例住院治疗的细支气管炎患儿进行了随访。结果显示,79例(53%)发生了AOM,其中2/3发生在入院头两天;64例AOM患儿接受了鼓膜穿刺引流,从33例的中耳抽吸物中分离出了病原菌,也以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌最为多见。AOM的存在与否并不影响细支气管炎病程和实验室检查结果。建议66a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液(X级)。6b:不推荐常规进行胸部理疗(B级)。仅有轻度呼吸窘迫的患儿(特别是进食未受影响者),给予密切观察即可。呼吸频率60~70次/分的患儿(特别是鼻分泌物增多者),进食往往会受到影响。呼吸困难患儿可出现鼻翼扇动、三凹征、呼吸相哮鸣音和呼气相延长,误吸的危险也增加。因呼吸窘迫不能安全进食者应给予静脉补液。液体潴留会导致抗利尿激素分泌增加并出现相应的症状,此时应及时调整治疗方案。细支气管炎可伴有气道水肿和气道上皮细胞脱落至气道中,从而导致肺过度充气。有时也可出现肺不张,但肺不张并非该病的特征性表现。一项Cochrane系统评价对3项观察胸部理疗对细支气管炎住院患儿疗效的随机对照研究(RCT)进行了分析,结果并未发现胸部理疗有明显的临床疗效。建议77a:先前体健的患儿若脉搏容积血氧饱和度(SpO2)降至90%以下,则为氧疗指征;若SpO2持续低于90%,则应通过足够的氧疗使SpO2升至90%或以上;若患儿的SpO2≥90%且进食良好,仅有轻微呼吸窘迫,则可停用氧疗(D级)。7b:若患儿临床状况改善,则无需持续监测SpO2(D级)。7c:对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿,在准备停用氧疗时应给予密切监测(B级)。虽然健康婴儿的SpO2可一过性降至89%以下,但一般都在95%以上。罹患细支气管炎时,气道水肿和上皮细胞脱落导致通气血流比(V/Q)失调,氧合指标[包括SpO2和动脉血氧分压(PaO2)]下降。脉氧监测因其安全、方便等优点在临床得到广泛应用。临床医师应了解氧离曲线的特征,即当SpO290%时,即使PaO2明显升高,SpO2也仅能获得轻度增加,而相反,当SpO290%时,PaO2轻微下降就会导致SpO2明显下降。问题由此产生:如何单纯依据SpO2来判断细支气管炎患儿是否应住院治疗或给予氧疗?临床研究及氧离曲线的特点均提示,当SpO2≥90%(海平面呼吸室内空气)时,吸氧所能提供的益处有限,尤其是对于没有呼吸窘迫和进食困难的患儿;由于发热、酸中毒和血红蛋白病等因素可使氧离曲线右移,因此存在这类危险因素的患儿应维持较高的SpO2。早产儿、低出生体重儿、支气管肺发育不良患儿或有明显血流动力学异常的先天性心脏病患儿易发展成重症疾病而需住院治疗,应给予特别关注。这些患儿基础氧合及其对抗肺部炎症的能力往往都很差,导致低氧更为严重和持续,因此在给予和停用氧疗时尤应慎重。建议88a:CLD、早产儿(35周)或先天性心脏病患儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防治疗(A级)。8b:帕利珠单抗用药方案为每次15mg/kg肌注,1次/月,连用5个月,多始于每年的11月或12月(C级)。AAP感染疾病委员会在其2006年报告中推荐这样使用帕利珠单抗:1.在6个月以内因慢性肺病(CLD)接受过治疗(氧疗、支气管扩张剂、利尿剂或皮质类固醇治疗)的早产儿,在2岁以内,在呼吸道合胞病毒(RSV)流行季节前应预防性使用帕利珠单抗。2.胎龄≤32周的早产儿即使没有CLD,也可从帕利珠单抗预防治疗中获益。对这部分婴幼儿,需考虑的主要因素包括出生时的胎龄以及RSV流行季节开始时的月龄。帕利珠单抗预防治疗可使≤28周早产儿在第一个RSV流行季节(无论在该流行季节期