羟考酮与芬太尼对照

羟考酮与芬太尼治疗腹腔镜胆囊切除术早期术后痛的比较：一项随机、双盲研究S.KOCH1,P.AHLBURG1,N.SPANGSBERG1,B.BROCK2,E.TØNNESEN1andL.NIKOLAJSEN1,3Departmentsof1Anaesthesiology,2ClinicalPharmacologyand3DanishPainResearchCenter,AarhusUniversityHospital,Aarhus,Denmark845ActaAnaesthesiolScand，2008，52：845-850在新加坡印刷。保留所有版权ACTAANAESTHESIOLOGICASCANDINAVICAdoi:10.1111/j.1399-6576.2008.01643.xScandinavicaFoundation背景：有资料显示羟考酮在治疗内脏痛方面优于其他阿片类药物。因此，我们比较了静脉注射(i.v.)羟考酮和i.v.芬太尼对门诊腹腔镜腹部（内脏）胆囊切除术术后后疼痛的疗效。方法：78例患者在术中和术后随机接受羟考酮（n=39）或芬太尼（n=39）治疗。麻醉结束后，患者接受10mg羟考酮/100µg芬太尼。在麻醉后恢复室（PACU），对中度疼痛[数字评分（NRS）为3-5]的患者给予5mg羟考酮/50µg芬太尼；对重度疼痛(NRS5)的患者给予10mg羟考酮/100µg芬太尼。对以下措施进行记录：抵达PACU时，以及离开PACU30、60和90分钟后的疼痛强度；总羟考酮/芬太尼消费量；恶心；呕吐；镇静和压力承受能力阈值。结果：术中和术后羟考酮中位消耗量为15mg（范围：10-40mg），芬太尼中位消耗量为为200mg（范围：100-500mg）。抵达PACU时（P0.05），30、60和90分钟后以及离开PACU时（P0.01）羟考酮组患者腹痛强度显著低于芬太尼组患者。羟考酮组患者有出现更多副作用的倾向。结论：羟考酮镇痛效果更好，但也具有更多的副作用，提示该研究所用的剂量可能不是等效剂量。2008年1月19日出版关键词：腹腔镜胆囊切除术；术疼痛；羟考酮；芬太尼。©2008TheAuthorsJournalcompilation©2008TheActaAnaesthesiologicaScandinavicaFoundation腹腔镜胆囊切除术（LC），往往伴随着严重的术后痛（1）。术后痛是手术当天在医院留宿的主要原因（1，2）。此外，有资料显示严重急性术后痛导致LC后慢性疼痛的发生风险增加。LC后术后痛包括三个部分：切口痛（躯体），深腹痛（内脏）和肩部痛（内脏牵涉痛）。在一项包括150例患者的前瞻性研究中，术后6小时58%的患者报告有中度/严重的切口痛，42%的患者报告有深腹痛以及25%的患者报告有肩部痛（1）。疼痛治疗起来可能会很困难，尤其是内脏痛。阿片类药物静脉给药(i.v.)被用于术后早期。在丹麦，吗啡和芬太尼被常规使用，羟考酮却不经常被使用。然而，阿片类药物对深腹痛的疗效可能很有限。最近的两项研究提示，羟考酮在缓解内脏痛方面优于其他阿片类药物（4，5）。在一项实验性交叉研究中，24例健康志愿者随机接受口服羟考酮，吗啡或安慰剂，期间其皮肤，肌肉和内脏接受机械、热和电刺激痛测试。两种阿片类药物都能减轻皮肤和肌肉痛，但羟考酮在减轻食道痛方面具有更优越的镇痛疗效（4）。在一项包括10例患者、慢性胰腺炎引起疼痛的研究中（5）也发现了类似的结果。在之前的一项研究中，Kalso等©2008TheAuthorsJournalcompilation©2008TheActaAnaesthesiologicaScandinavicaFoundationS.Kochetal.人在麻醉恢复室（PACU）把择期行腹部大手术的40例患者随机分为i.v.羟考酮或i.v.吗啡组。羟考酮镇痛速度更快且比吗啡剂量更小（6）。然而，除了Kalso等人的研究外，没有其他临床研究对羟考酮和其他阿片类药物用于术后内脏痛进行过比较。因此，我们决定对PACU中的LC患者术后给予i.v.羟考酮和i.v.芬太尼，比较二者的镇痛疗效。我们假设羟考酮优于芬太尼。因为没有关于i.v.羟考酮和i.v.芬太尼剂量直接转换系数的推荐，我们参考了一些关于转换为吗啡的文献，提示效能二者比为100:1（7）。这与我们日常临床实践是一致的，认为i.v.羟考酮5mg相当于i.v.芬太尼50µg。方法该研究方案获得了区域伦理委员会（No.2006-0097）（奥胡斯，丹麦）；丹麦国家卫生局（No.2612-3192）（哥本哈根，丹麦）；丹麦数据保护局（No.2006-41-6781）（哥本哈根，丹麦）等的批准，并由良好药品临床实践管理机构（奥胡斯大学，丹麦）进行监测。获得所有患者的书面知情同意书。丹麦奥胡斯大学医院选择门诊LC的78例患者在PACU随机接受i.v.羟考酮或i.v.芬太尼用于治疗术后痛。研究的纳入标准为有症状，影响社会行为的胆囊结石或胆囊息肉，年龄大于18岁。主要排除标准为对研究所用的药物不能耐受，使用单胺氧化酶抑制剂治疗和不懂丹麦语。次要排除标准是术中转换为开放性外科手术。标准研究方案所有患者均于手术前的早晨接受口服可待因50mg，口服布洛芬600mg以及口服对乙酰氨基酚1g。用异丙酚2-3mg/kg和瑞芬太尼1mg/kg进行麻醉诱导。使用美维松有助于进行经口气管插管，如有必要，插入鼻胃管。用30％的空气中的氧气使所有患者保持通风，846连续输注异丙酚3mg/kg/h和瑞芬太尼1mg/kg/min维持麻醉。在手术结束时，i.v.酮咯酸30mg。所有患者均给予8mg的地塞米松i.v.（在麻醉诱导期）和4mg的昂丹司琼i.v.（手术结束时）预防术后恶心和呕吐（PONV）。在PACU，1mg昂丹司琼（首选），4mg地塞米松i.v.（第二选择）或0.625mg去氢氟哌利多i.v.（第三选择）用于治疗PONV。离开PACU之前，患者接受口服可待因50mg，口服布洛芬600mg以及口服对乙酰氨基酚1g。手术由经验丰富的腹腔镜外科医生操作或监督。采用标准的四套管技术进行手术。四个套管的尺寸分别为2×5和2×10mm。吹入CO2的压力保持在12mmHg以下，在手术结束时，使用开放套管手动压缩腹部以疏散CO2。手术前脐部渗透15-20ml布比卡因（5mg/ml），并在手术结束后四个套管位置渗透15-20ml布比卡因（2.5mg/ml）。记录手术持续时间。疼痛，副作用及感觉的评估测试由同一名研究者（S.K.）对疼痛，副作用及感觉测试进行评估。在手术前的早晨，指导患者使用数字评定量表（NRS，0-10；0=无痛，10=可以想象到的最痛）并告知患者LC后可能经历不同的疼痛。了解不同的组件LC术后疼痛。要求患者对术后腹部痛（深部，腹内钝痛），切口痛（疼痛定位于套管位置）和肩部痛进行区别。抵达PACU时，抵达PACU30，60和90分钟后以及离开PACU时，使用NRS对患者静息时总体疼痛强度以及腹部痛，切口痛和肩部痛的疼痛强度进行评估。30和60分钟后记录患者咳嗽时的总体疼痛强度。在PACU停留期间，记录术后恶心（无，轻微，中度或重度）和呕吐（是/否）的总发生率。在抵达PACU时，抵达PACU30，60和90分钟后以及离开PACU时记录镇静作用（S，睡着了，但容易唤醒，1清醒并警觉；2偶尔犯困但容易被唤醒；3，经常犯困，交谈时入睡；4，昏昏欲睡，对刺激很少或没有反应）。麻醉前以及抵达PACU90分钟后立即使用一个带有0.25cm2直径的圆形探头的手持式压力痛觉计(SomedicAB,HÖrby,Sweden)测定胆囊部位正确的曲率下的压力耐受阈值（PTTs）。压力应用率为20千帕/秒。指导患者当其不能再忍受压力时喊停，此时被记录为PTT，由检查者读取数字显示器上的数值。每个值测定三次，时间间隔至少为30秒。离开PACU时，康复护士对是否已经给予患者羟考酮或芬太尼记录她自己的看法。研究药物医院药房准备了计算机生成的随机列表和双盲研究药物。为每个病人准备了五个相同的注射器，每个注射器包含2ml浓度为5mg/ml羟考酮或50µg/ml芬太尼。注射器被标记了项目名称以及连续的患者数。在研究期间，随机列表被安全的保存于医院药房，研究结束后才能公开。手术结束后，所有患者均接受10mg羟考酮i.v.或100mg芬太尼i.v.。在PACU，康复护士根据正常程序对中度疼痛（NRS为3-5）给予5mg羟考酮i.v.或50µg/ml芬太尼、重度疼痛（NRS5）给予10mg羟考酮i.v.或100µg/ml芬太尼的患者进行连续评估。记录从术中推注研究用药至PACU中首次需要研究药物的时间。统计分析主要测量结果为PACU中患者的疼痛强度。估计样本量表明每组32例患者在0.05水平可以产生90%的检验效能，检测出1.8的NRS（0-10）差异（8）。使用标准的生物统计学公式[n=2×б2/(µ1–µ2)2ƒ(α,β)](9)。为了允许收集不完整的数据和排除患者，78例患者被纳入研究。使用STATA9.1版本进行统计分析。结果用均值±标准差（参数化数据）或者中位数，范围为25%和75%百分位数（非参数化数据）表示。使用Mann–WhitneyU-检验和Fisher’s精确检验(二分类型数据)分析两组间治疗差异。P=0.05被认为具有显著统计学差异。结果对93例患者进行了资格评估。其中10例患者符合排除标准，5例患者拒绝参加。78例患者被随机分为羟考酮(n=39)或芬太尼(n=39)治疗组。5例患者被研究排除；因此，最终有73例患者的研究数据（羟考酮：n=36；芬太尼：n=37）被纳入统计分析（图1，表1）。73例患者都患者遵循，用于麻醉，镇痛和手术的标准方案，其中仅12例患者没有使用非甾体抗炎药物，因为具有消化不良或胃溃疡史（羟考酮：n=6；芬太尼：n=6）。包括麻醉结束后的给药剂量，阿片类药物的中位消耗量为：15mg羟考酮(范围:10–40mg)和200mg芬太尼(范围:100–500mg)。从术中给予阿片类药物至在PACU中首次需要阿片类药物的时间：羟考酮组为55min(中位数，范围：25-130min)，芬太尼组为45min(中位数，范围：15-102min)(P=0.12)。患者在区别总体痛、腹部痛、切口痛以及肩部痛方面没有困难。羟考酮组患者在抵达PACU30、60、90分钟以及离开PACU时的总体疼痛强度显著低于芬太尼组患者(图2)。羟考酮组患者时咳嗽引起的疼痛也显著低于[30min：4(0–9)vs.5(0–10)，P=0.021；60min：3(0–8)vs.4(1–9)，P=0.008][中位数(范围)]芬太尼组患者。羟考酮组患者在抵达PACU，抵达PACU30、60、90分钟以及离开PACU时的深腹部痛也显著低于芬太尼组患者(图3).总之，切口痛没有腹部痛严重。羟考酮组患者和芬太尼组患者切口痛强度无显著性差异。847图1.流程图表1患者特点羟考酮（n=36）芬太尼（n=37）年龄（岁）43.4(11.0)45.5(11.4)男性/女性12/249/28ASAI/II24/1223/14BMI26.9(4.8)27.5(4.4)手术持续时间（min）82.4(28.5)79.2(31.7)抵达PACU时：0（0-6）vs.0（0-5）；30min：0（0-5）vs.0（0-5）；60min：0（0-4）vs.（0-4）90min：0（0-6）vs.0（0-2）；离开PACU时：0（0-4）vs.0（0-5）[中位数（范围）]。24例患者（羟考酮，n=10；芬太尼n=14）经历肩部牵涉痛。8例患者为轻度疼痛（NRS3）(羟考酮，n=3；芬太尼，n=5），12例患者为中度疼痛（NRS=3-5）（羟考酮，n=6；芬太尼，n=6），4例患者为重度疼痛（NRS5）（羟考酮，n=1；芬太尼，n=3）。两组肩部痛的强度在所有时间点均相似。羟考酮组患者术前中位PTTs为492kPa(范围：1