发热的原因和急诊处理

发热的原因和急诊处理嘉兴二院康复科曾明定义•发热体温超出正常正常36~37℃生理变异（变化不超过1℃）•午间高•妇女特殊时间增高•老年人偏低发热机制•产热•散热•增加•减少失平衡•致热原性发热•外源性致热原•内源性致热原•1.微生物及其产物•2.炎性渗出物及无菌性坏死组织•3.抗原抗体复合物•4.某些类固醇•5.多醣体成分•又称为：白细胞致热原•白介素，肿瘤坏死因子，干扰素•外源性致热原都是大分子，不能透过血脑屏障，不直接起作用，而是通过内源性致热原起作用•通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢调定点•垂体内分泌系统•代谢增加，寒战产热增加•交感神经•皮肤血管及竖毛肌收缩•停止排汗产热减少•非致热原性发热•1.体温调节中枢直接受损•如：颅脑外伤、出血、炎症等，•2.引起产热过多的疾病，•如：癫痫持续状态，甲亢等，•3.引起散热减少的疾病•如：广泛性皮肤病变，心力衰竭等•非致热原性发热病因与分类•非感染性•1.：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等，•2.：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎•3.：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等，•4.：如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、痛风、重度脱水等。•感染性病原体感染最常见病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫•非感染性•5.：如心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢体坏死等，通常称为吸收热。•6.：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致。•7.：皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，如广泛性皮炎、鱼鳞病等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。•8.：各种恶性肿瘤均有可能引起发热。•9.：如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤、重度安眠药中毒等。•10.•非感染性•10.•由于植物神经功能紊乱，影响正常的调节过程，使产热大于散热，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属于功能性发热。•1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月至数年之久，体温波动范围小，常在0.5℃之内。•2）感染治愈后低热：由于病毒、细菌、原虫感染致发热后，低热不退，而原油感染已经治愈。此为体温调节功能仍未恢复正常所致。但要注意排除其他感染原因。•3）生理性低热：精神紧张、剧烈运动、女性月经前及妊娠初期。临床表现•1.发热的分度：以口腔温度为标准•1）低热：37.3~38℃，•2）中等度热：38.1~39℃•3）高热：39.1~41℃•4）超高热：41℃以上接地气的钟伯高就在超市接低7的中8高9在超4•2.发热的临床过程及特点•1）体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒寒战等。•体温调节中枢变化•交感神经兴奋•皮肤血管收缩•浅层血流减少•散热少和皮肤温度下降•皮肤冷觉感受器兴奋•反馈中枢•畏寒•寒战和竖毛肌收缩•产热多•体温上升方式有两种•I.骤升型：体温在几小时内达39~40℃或以上，常伴有寒战。•见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或者药物反应•II.缓升型：体温逐渐上升在数日内大高峰，多不伴寒战。•如伤寒、结核病、布氏杆菌病等•2）高热期•体温上升达高峰后保存一定时间。病因不同持续时间不同。•疟疾数小时，大叶性肺炎、流感数天，伤寒数周。•此阶段：体温达到调定点水平，寒战消失，皮肤血管舒张，皮肤红热，呼吸快，出汗逐渐增多。产热与散热动态平衡。•3）体温下降期：•病因消除，体温调定点将至正常水平。产热相对减少，散热大于产热，体温逐渐正常。此阶段出汗多，皮肤潮湿。•I.骤降，数小时内迅速下降至正常，如疟疾、大叶性肺炎、输液反应等。•II.逐降，体温在数天内逐渐将至正常，如伤寒，风湿热等热型1.不典型2.目前很少要靠热型来诊断疾病感兴趣的再讨论热型•稽留热：体温恒定的维持于３９～４０°C以上，达数天或数周，２４小时体温波动范围不超过１°C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。•弛张热：体温常在３９°C以上，波动幅度大，２４小时内波动范围超过２°C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。•间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续１至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。•波状热：体温逐渐上升达３９°C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。•回归热：体温急骤升至３９°C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。•不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。发热常见症状和体征（一）•１、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。•２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸３５次／分，缺氧明显警惕ＡＲＤＳ。•３、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。•４、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。•５、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。发热常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹，常见于：•（１）、发疹性传染病：发热１日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，３日后出现皮疹见于天花，４日后出现皮疹，见于麻疹，５日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，６日后出现皮疹，见于伤寒。•（２）、其它内科疾病：•Ａ、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。•Ｂ、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。•Ｃ、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如ＡＮＡ阳性等。•Ｄ、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：•（１）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。•（２）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。•（３）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。•（４）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。发热常见症状和体征（四）8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：•全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。•全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病•全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病•局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症•局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤发热的常见症状和体征（五）9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅•长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病•周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾•稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒１０、发热与心率无平行关系•体温升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加１５次／分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。发热的常见症状和体征（六）１１、长期低热•午后低热、夜间盗汗见于活动性结核•长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病•长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染•低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤１２、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克１３、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等诊断1.病史（注意老人及免疫力低下者）2.体格检查（全身检查神志、心率、呼吸，头颈部、胸部、皮肤四肢检查）3.辅助检查（常规检查、胸部影像、炎症标志物、抗体、微生物培养+药敏）处理原则1.病因治疗2.快速评估，密切监测生命体征，如出现神志改变、呼吸困难、血流动力学不稳定时，立即予以监护、氧疗、建立静脉通道、呼吸支持，尽早收入ICU。处理原则3.急诊处理a.解热治疗：对症治疗（物理降温、非甾体类，降温时防止骤降）b.抗生素治疗（初步经验性抗生素，根据病原学结果针对性用药）c.综合治疗（抗休克、人工气道、机械通气）处理原则4.加强护理，注意营养支持，保持水电解质代谢平衡。注意1.体温的高低并不是判断疾病危重程度的唯一依据。2.对于急性发热，需要快速评估病情。3.发热患者中部分具有呼吸道或消化道传染性，早期预检分诊，隔离，减少传染病医源性传播和流行。