老年人高血压1111

老年人血压控制不好应想到什么高血压是老年人最常见的慢性病之一，是导致老年人冠心病、脑中风、心力衰竭等心血管疾病，以及慢性肾功能衰竭并进而导致死亡的主要危险因素之一。随着年龄的增长，高血压的患病率不断升高。据统计，我国60岁以上人群中约一半患有高血压，而80岁以上的人群高血压患病率高达75%。老年人高血压具有以下特点：脉压（收缩压与舒张压之间的差值）较大，甚至收缩压高而舒张压低；血压波动大，体位性低血压发生率高；昼夜节律异常者多，夜间血压不降，甚至反比白天高；患病时间长，伴随疾病多，容易合并心、脑、肾等靶器官损害，容易发生药物不良反应。因而，老年人更难达到理想的血压控制效果，更易出现顽固性高血压。所谓顽固性高血压又称难治性高血压，它是指在生活方式干预的基础上，服用3种或3种以上的降压药（已达最佳剂量，而且其中包括一种利尿剂），血压仍不能达标者。这里所说的血压达标应该这样理解：老年人高血压的诊断标准及降压目标值与普通成年人相同，均为140/90mmHg，伴有糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭者小于130/80mmHg。对于80岁以上的“老老年人”及舒张压低于65mmHg的单纯收缩期高血压病人收缩压达标值放宽至150mmHg。老年人难治性高血压的常见原因包括：（1）遗传因素；（2）假性顽固性高血压（严重的动脉粥样硬化、血压测量的技术问题、白大衣高血压等）；（3）容量负荷过重，如钠盐使用过多，利尿剂使用不充分；（4）合并不可逆的靶器官损害；（5）未能改变不良的生活方式（肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、缺乏运动等）；（6）患者的依从性差（不能按时、按医嘱服药或者选择了不合理的治疗方法，如各种疗效不肯定的偏方、秘方，降压皮带、手表等）；（7）联合降压治疗方案不够合理；（8）使用了容易导致血压升高或者影响降压药效果的一些药物，如各种非类固醇类抗炎药（感冒、止痛药常含有此类制剂），可卡因、糖皮质激素、促红细胞生成素和环孢菌素，人参、含甘草的中草药如复方甘草合剂等止咳药；（9）合并继发性高血压等。其中，继发性高血压相对于原发性高血压而言，是病因明确的高血压，是血压难以用药物控制的重要原因，约占全部高血压的10%左右。当查出病因并有效去除或控制后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压按其常见的病因可分为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压，其他还有睡眠呼吸暂停综合征，以及由精神心理问题如焦虑抑郁引发的高血压，药物诱发的高血压等。下面对老年人常见的几种继发性高血压作一简单的介绍。肾实质性高血压：由各种急、慢性肾脏疾病引起，在高血压之前或同时可发现蛋白尿、血尿及肾功能异常，常可伴有贫血、浮肿。糖尿病性高血压也属于肾性高血压的范畴。高血压是糖尿病常见的慢性并发症，大约一半以上的糖尿病患者伴有高血压，当糖尿病合并广泛肾损害时几乎均有高血压。高血压不仅是糖尿病肾病的表现，也是肾病发展的主要危险因素。高血压多发生在糖尿病肾病的中晚期，这时血压开始升高，并呈逐渐加重趋势，而出现肾病后血压升高将进一步加重或对治疗反应不佳。若在糖尿病未出现肾病之前或在糖尿病发生前血压升高，则为原发性高血压。糖尿病肾病患者多伴有自主神经功能失调，血压波动大，控制困难，部分患者表现为卧位高血压及立位性低血压。内分泌性高血压：系由内分泌组织增生或肿瘤所致，因其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过多引起，确诊依靠血液生化及影像学检查。如能切除肿瘤，去除病因，高血压即可治愈或缓解。主要包括病变发生于肾上腺的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和库欣综合征（即皮质醇增多症，以向心性肥胖为主要临床表现）。另外，甲状腺功能异常，无论是甲状腺功能亢进（甲亢）或者甲状腺功能减退（甲减）均可导致或者加重老年人高血压。原发性醛固酮增多症（原醛）：过去认为占高血压人群不到1％，现采用抽血检查醛固酮/肾素的方法筛选，发现其比例可高达10％以上，占顽固性高血压20%，而且其中30%为顽固性高血压。其主要临床特点是常伴有低血钾（高血压伴低血钾者还可见于嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄和甲状腺功能亢进）及肾上腺腺瘤，不伴低血钾者更容易漏诊。确诊原醛又有明确相关肿瘤者可手术治疗，不能手术者可用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯（安体舒通）作为一线用药。嗜铬细胞瘤：瘤体持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压，甚至高血压危象，典型者伴头痛、多汗、心悸。如能早期、正确诊断并行手术切除肿瘤，可以得到临床治愈。肾血管性高血压：系由于肾动脉单侧（或双侧）主干或分枝狭窄（阻塞≥70%），导致患肾缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。老年人发病率明显高于年轻人，主要原因为动脉粥样硬化，与冠心病的发病基础相同。有报道，在因冠心病行心血管造影时发现，20％的高血压患者存在肾动脉狭窄，尤其在高龄、吸烟、多支血管病变、血肌酐异常、糖尿病、难治性高血压患者中。对于顽固性高血压，伴有低血钾，双侧肾脏大小不一的患者，应进一步行肾血管超声，CT或磁共振成像以排除肾血管性高血压。积极控制动脉粥样硬化的各种危险因素，必要时可行肾血管介入手术（球囊扩张或支架植入）以缓解病情。呼吸睡眠暂停综合征：一半以上的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者伴有高血压，而顽固性高血压患者中，该病的发生率可达30%，男多于女，阻塞和缺氧越严重，血压就越难以控制。常伴有打鼾（打呼噜）、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒，夜间睡眠节律紊乱，频繁觉醒，导致白天嗜睡，工作效率低。具有下列情况的老年患者应想到本病的可能：肥胖、颈短粗、老年、男性、上气道解剖异常家族史、嗜酒、吸烟、长期服用镇静催眠药等。要及时到五官科就诊，睡眠呼吸监测有助于明确诊断。相应的治疗手段为减重、口腔矫治器、家用呼吸机、手术等，有效的治疗可使高血压得到明显缓解。“顽固性高血压”听起来很可怕，其实相当一部分并非真的“顽固”。如上所述，其中由继发性高血压引起的那些患者，在病因控制或者去除后多数可以缓解，甚至治愈。另有一些属于假性难治性高血压，常由于不规范的血压测量造成，例如：肥胖者上臂较粗而使用了普通的袖带；测压时隔着过多的衣服；放气速度太快；听诊器头置于袖带内或用力过大；测压时室内温度过低等。由于环境、心理因素可造成白大衣效应，确诊顽固性高血压前常需进行24小时动态血压监测。其他许多所谓的“顽固性高血压”则与各种人为因素有关，是可以通过主观努力而解决的。例如，因过分担心药物副作用、嫌麻烦或者由于经济等原因，不能严格遵医嘱用药，自行减少服药的次数、种类和每次的片数，或者断断续续服药，造成血压始终处于波动状态，血管硬化加上进展；未能采取综合措施、养成良好的生活习惯，如摄盐过多，胡吃海喝，运动过少，睡眠无规律，精神紧张、焦虑等；对与高血压紧密相关的高血脂、高血糖、高尿酸和肥胖等未能同时控制。总的说来，难治性高血压虽然复杂，但可遵循下列程序进行诊治：有无假性高血压？是否白大衣高血压？有无继发性高血压？病人是否养成良好的生活习惯？对治疗的依从性如何？有无其他药物的影响？所用剂量是否足够？是否根据情况调整方案？老年顽固性高血压的药物治疗包括利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂（地平类）、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）和血管紧张素受体拮抗剂(沙坦类)这五大类常用的降压药及其复方制剂。对于老年顽固性高血压患者，联合用药是不可或缺的治疗手段，不仅可更有效地控制血压，更加全面地保护血管和靶器官，还能减少药物不良反应。联合用药的原则是：（1）小剂量开始：两种药物均应从小剂量开始，如血压不能达标，可将其中一种药物增至足量，如仍不能达标，可将两种药物均增至足量或加用小剂量第三种降压药，必要时可联合使用四种或四种以上的降压药；（2）选择可以阻断血压升高不同机制的药物，避免使用降压机制相近的药物（如β-受体阻滞剂与ACEI普利类或沙坦类联合应用；（3）选用联合应用能增加降压疗效、减少不良反应的降压方案：如β-受体阻滞剂与地平类联合、普利类或沙坦类与利尿剂联合等；（4）固定复方制剂的应用：虽不能调整单个药物的剂量，但服用方便组方合理，可以提高患者的依从性；（5）必要时可以试用平素较少应用的降压药，如可乐定、缓释异搏定、柳氨苄心定、安体舒通等或者镇静、抗焦虑抑郁的药物，常能收到意想不到的效果。对于充分的药物治疗仍不能很好控制的高血压，近些年来国内外在介入治疗方面取得了一定很大的进展。例如采用植入式脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器，通过压力感受器反射来达到降压的作用，以及经导管肾动脉交感神经消融术，都是近年研究的热点。（作者：黄高忠，上海交通大学附属第六人民医院老年科主任医师）