老年便秘的中西医.

老年便秘的中西医结合防治普通内科病区校彦勇便秘•便秘是与粪便排出障碍有关的一组症状。•常见症状是排便次数明显减少，每2-3天或更长时间一次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象。•慢性便秘的病程至少为6个月次数天数2-3天便秘的常见危害•易形成痔疮和肛裂•排便用力使血压升高，诱发急性心脑疾病•最可怕的是扼杀美丽，引发色斑，痤疮等多种皮肤问题便秘的流行病学便秘的病因学便秘的治疗便秘的预防便秘的流行病学北京、上海、广州、西安、沈阳、成都6城市的老年人进行调查，结果显示总患病率11.5%，并随年龄增长便秘患病率增加对北京市区和近郊村60岁以上的老年人进行调查，总患病率为20-39%，并随年龄增长便秘患病率明显增加北京市18-70岁的城乡居民进行调查，发现不同年龄段中30-39岁组患病率最高，比较≤39岁组与≥40岁差异无显著性便秘的性别分布•大部分流行病学资料认为便秘和性别有密切关系，女性是高危人群•广州的调查显示男女患病率比为1:1.77•北京成人男女患病率比为1:4.59•天津市男性患病率为2.62%，女性为5.95%，男女比例为1:2.75便秘的地区分布国内调查显示便秘的发生有明显的地域性全国6个城市老年人便秘调查结果显示，我国北方地区便秘患病率高于南方地区如北方城市北京患病率为20.3%，西安患病率为12.9%，沈阳为18.5%；南方城市上海患病率为7.0%，广州为9.0%，成都为10.4%便秘的病因学-（一）继发性便秘不合理的饮食习惯，如低纤维素饮食，饮水不足不良的排便习惯，如不定时排便，长期摒便，人为抑制便秘药物应用：长期服用诱发便秘的药物，如非甾体抗炎药、抗惊厥药、抗酸药、抗胆碱能药、钙通道拮抗剂、阿片类、铁剂、利尿剂等；二是滥用泻剂，早已证明滥用含有蒽醌类及其衍生物等接触性泻剂可以形成“泻剂结肠”环境改变或排便方式改变运动量减少一般原因•心理障碍心理因素是影响肠道功能的重要因素，许多临床资料揭示了心理因素与肠道功能有关，性格外向的人大变频繁量多消化道疾病一二三结肠肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻肠扭转、肠套叠、巨结肠、便秘型肠易激易激综合征、肠管平滑肌或神经元性病变直肠脱垂、直肠膨出、痔、肛裂等非消化道的疾病神经系统疾病：骶副交感神经损伤、多发性硬化、脊髓损伤、周围神经病变代谢性疾病和内分泌疾病：如糖尿病甲状腺功能低下甲状腺功能亢进电解质紊乱（高钙血症、低钾血症）便秘的病因学-（二）原发性便秘•慢传输型便秘是指肠内容物从肠近端到直肠远端的通过时间较正常减慢•目前彩超超微技术研究发现其肠肌间神经丛和肠神经递质改变，如抑制性神经介质一氧化氮和血管活性肠肽增多，这些可能与结肠动力障碍有关。•出口梗阻型便秘肠内容物在全结肠传输时间正常或轻度减慢，但残余物在直肠停留时间延长。•患者常有排便费力、排便不尽或下坠感、便少等特点。•常见原因：直肠平滑肌动力障碍、肛门内约肌功能不良、会阴下降综合征等。临床表现•便意少，便次少•费力•不畅理化检查•便常规+潜血•结肠传输试验：随标准餐顿服不透X线的标志物，简易法于48小时拍摄腹部X线片，若48小时时大部分标志物在乙状结肠以上，可在72小时再摄片1张。根据标志物的分布计算结肠传输时间和排除率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但价格昂贵，难以普及。•球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊（可用水囊或气囊）的排出能力，健康人可在60S内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。•排粪造影，将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断。•测压法，肛门直肠测压能评估直肠的动力和感觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化。•肠镜等鉴别诊断•年龄•伴发症状便秘的治疗•便秘的治疗应在明确病因的基础上，采取针对性措施。•若能确定原发病时，首先纠正原发病，当原发病一时难以发现或原发病未能有效治疗之前，调整饮食结构生活规律，给予适当的药物，以缓解便秘的症状。此时可遵循以下治疗原则。（一）药物治疗•药物治疗选用药物应以毒性小、副作用小、药物依赖性小为原则，如膨松剂、渗透性通便剂。避免长期使用刺激性泻药。1、渗透性泻药•渗透性泻药可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻、中度便秘患者，药物包括如聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖）和盐类泻药（如硫酸镁）。•聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。•乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，可促进生理性细菌的生长•过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。2、溶剂性泻药（膨松药）•通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，主要用于轻度便秘患者，服药时应补足水分。•常用药物有欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。3、刺激性泻药•刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，该类药物主要有：比沙可啶、酚酞、蓖麻油、大黄、番泻叶等。•酚酞在动物实验中发现有可能致癌，已被撤出市场。•动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期使用蒽醌类泻药可致结肠黑变病，但后者与肿瘤的关系尚存争议。•建议短期、间断使用刺激性泻药。4、促分泌药物•促分泌药物刺激肠液分泌，促进排便。•包括鲁比前列酮、利那洛肽，目前尚未在中国上市。5、促动力药•作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘有较好的效果。6、灌肠药和栓剂•通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。（二）心理疗法与生物反馈治疗•中重度便秘患者往往具有心理障碍，应给予认知治疗。•近年来生物反馈治疗被广泛用于耻骨直肠肌痉挛征治疗，效果肯定，但长期疗效需追踪观察。（三）外科治疗•如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能异常部位，可考虑手术治疗。•但便秘的外科治疗是起步较慢的一个领域，其治疗便秘的地位有待长期实践结果确定。（四）其他治疗方法•有文献报道有益菌能改善慢性便秘的症状。•中药（包括中成药制剂和汤剂）能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。•针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态。•按摩推拿可促进胃肠蠕动，有助于改善便秘症状。•有报道采用骶神经刺激治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者特殊人群便秘治疗原则•老年人：缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。对粪便嵌塞者，应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。•终末期患者：发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。•糖尿病患者：便秘是糖尿病患者常见的消化道症状，虽然控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益，但糖尿病便秘仍少有特异性的治疗措施。可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。治疗对策•加强宣教：减少滥用泻药•分型分级论治•综合治疗•合理应用多种手段：纤维素，日20-25克；水日2升。难治性便秘应全面评估。便秘的预防•多吃含纤维素的食物，多饮水•保持愉快的心情•建立良好的排便习惯•加强体育锻炼•少服诱发便秘的药物•加强研究我国便秘的流行病学分布以及便秘对健康的影响，对进一步探讨便秘的发生机制提供依据。谢谢！