老年医学大纲(第二版修订)

老年医学大纲-1-第一章总论第一节老年学老年人：根据世界卫生组织，44岁以下为青年人，45到59岁为中年人，60周岁以上为老年人（发达国家定为65岁，其中65到74岁为年轻老年人，75以上的才称为老年人），90岁以上为长寿老人。一般80岁以上称高龄。《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年中国老年人口数量将超过2亿，预计到2050年60岁及以上老年人将达到4.8亿人，80岁及以上老年人将超过1亿。年龄的概念时序年龄，也称历法年龄，是按每个人出生年代逐年相加的，适用于一切社会人。生物年龄，也称生理年龄，是根据人体生理学或解剖学上发育与衰老状况推算的年龄，一般随着时序年龄增长而增长，但可以偏离时序年龄。心理年龄，是按心理状况来判断人的成熟和衰老程度的，通常以精神面貌表现出来。事业年龄，也称为学术年龄，是可供人们从事某项事业（或活动）的时间。个体寿命：在自然情况下（即没有任何意外事故的情况下）生物体从第一次呼吸到最后一次呼吸的时间。群体寿命：在某一物种内的平均寿命（影响人类寿命的因素，遗传因素，环境因素）。老年学按教育部学科门类划分，归属于社会学。是在老年医学、老年生物学、老年心理学和老年社会学等学科的基础上形成的综合性学科。老年学研究的范围：1.老年病的预防与治疗、老年卫生保健、老年医药、抗老防老研究，长寿研究等；2.人体衰老机制、衰老原因的探究，人体器官老化的解剖学研究，人体细胞老化研究，老化的免疫改变等；3.老年人的感觉与知觉，老年智能，老年言语障碍，老年人精神病，老年人格与心理调整等；4.人口老龄化的发展与趋势，老龄化的社会经济影响与后果，老龄化社会特征，老年人经济福利，老人教育，老年家庭,老年人犯罪和犯罪受害，老年人与宗教，老年人生活方式，老年人社会调查。随着老年学研究的发展,已出现了向多学科渗透的趋势,产生了老年人口学、老年经济学、老年政治学、老年体育学等新的分支。衰老：从生物学上讲，衰老是生物随时间推移，自发的必然过程，表现为结构的退行性变和机能的衰退，适应性和抵抗力减退。衰老理论：1.基因调控学说：认为，一个物种衰老的机率，可以通过他的基因预测。基因决定了细胞能活多久。2.自由基学说：认为，细胞的衰老是细胞内发生化学反应过程中有害物质堆积的结果。自由基最终损伤细胞，引起个体衰老。老年医学大纲-2-3.体细胞突变学说：生物体诱发和自发的突变破坏细胞基因和染色体,这种突变达到临界值时细胞死亡。线粒体DNA突变量随年龄增长而增加。4.端粒学说：细胞分裂都会由于DNA聚合酶功能障碍而不能完全复制，每有丝分裂一次,就有一段端粒序列丢失,当端粒长度缩短到一定程度,触发细胞周期停滞,最终导致细胞死亡。各系统的衰老：1.体形：40岁以后身高开始下降，大约每10年减少1厘米，这是由于足弓变扁，脊柱的椎间盘丢失水分后变扁以及脊柱的弯曲增长所致。2.骨骼系统：骨组织随年龄衰老而钙质渐减，骨质变脆，易骨折，关节活动能力下降，易患关节炎。3.皮肤：老年人真皮乳头变低，表皮变薄，皮肤松弛，皮下脂肪减少，汗腺、皮脂腺萎缩，由于局部黑素细胞增生而出现老年斑。4.肌肉：老人肌重与体重比下降。肌纤维数量下降，直径减小，使整个肌肉萎缩。5.神经系统：90岁时人脑重较20岁时减轻10～20%。原因在于神经细胞的丧失。在功能上见神经传导速度减慢，近期记忆比远期记忆减退得严重，生理睡眠时间缩短；感觉机能下降。6.心血管系统：老年心脏体积增大，在传导系统可见起搏细胞数量减少，窦房结与结间束内纤维组织增加。动脉内膜加厚。7.呼吸系统：在形态方面胸腔前后径扩大成为桶状胸。显微镜下可见肺泡管与呼吸性细支气管扩大，使周围肺泡容积减少。8.消化系统：落齿与对牙齿的保护良否有关，未必为衰老特征。胃的泌酸细胞随衰老而减少，肝组织单位体积的细胞数也下降。9.排泄系统：肾小球数目减少，40岁时正常肾小球占95%，90岁时仅余63%。在功能上肾小球过滤速度下降。10.内分泌系统：性腺萎缩是最明显的衰老变化。女性45～50岁左右月经停止，雌激素分泌显著下降，男性50～90岁雄激素逐渐减少。11.免疫系统：老年人T淋巴细胞数量与质量均下降、白细胞介素―Ⅱ下降、血中自然杀伤细胞数目下降，老年人免疫功能下降，易招致感染性疾病发生。产出性老龄化界定为“发挥个人能力从事商品和服务生产的老龄人口的任何活动,这种贡献并不考虑是否得到报酬”。老年人自我照料、自我成长等行为能降低其脆弱性,也是对家庭和社会的贡献,具有“产出性”。相反，如果老年人对家庭、社会完全依赖，可以认为是消费性（消耗性？支出性？）老龄化。高生活质量(QOL)：随着增龄,无功能障碍的高生活质量的预期寿命下降。65岁时,平均预期寿命14.4年，有82%(即11.9年)为高QOL；女性平均预期寿命18.6年，73%(即13.6年)具有高QOL。至85岁，男性平均寿命5.2年,高QOL降至50%（2.6年)；女性为6.4年中的35%(2.3年)。到95岁男性预期寿命还有3.2年，高QOL降至20%(0.6年)；女性则为10%(3.7年中的0.4年)。老年医学大纲-3-第二节老年医学老年医学既是老年学的一个分支，也是医学科学的一个组成部分。老年医学的范围有：老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。通过（方法：）多学科团队诊疗模式，使用（工具：）老年综合评估，达到（目标：）维护老人尊严，提高生存质量，实现老人自主独立。老年医学发展进程:第一代老年医学:起源于长期照料和收容院；第二代老年医学:多学科管理、中间照料、老年康复；第三代老年医学:全面评估、整合管理、注重功能与生活能力；第四代老年医学:健康促进和老年医学亚专科诊治？联合国老年研究所要求老年医学所需要培训内容：健康与长寿，老年生理，老年人口学，老年流行病学，老年伦理，老人卫生管理，疾病表现与评估，老年社会学，老年口腔问题，谵妄，营养不良，疼痛与临终管理，痴呆、卒中与治疗，压疮管理，跌倒与骨折，震颤与帕金森病，老年糖尿病，老年康复，睡眠障碍，老年护理，老年用药，老年健康服务与政策，健康服务的计划与财务等。美国医学会(AAMC)要求老年科医生掌握的老年医学知识：认知和行为疾病，药物管理，自我管理，跌倒，平衡，步态疾病，疾病非典型表现，舒缓治疗，长期照料，健康促进与管理计划。老年医学的三大核心：1老年综合征（Geriatricsyndrome）指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。如痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱、压疮等。2老年综合评估(ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA)指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行评估。2.1CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；健康老人或严重疾病患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。2.2内容：2.2.1全面的疾病评估：除了评估高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力听力下降、营养不良、跌倒、疼痛、睡眠障碍等）。2.2.2认知及心理问题评估：认知功能初筛可采用Mini-COG，进一步筛查采用MMSE或请神经科评估。心理问题采用PHQ9、GDS量表评估。注重患者医疗意愿，尊重患者的生前预嘱，妥善选择生命支持治疗。老年医学大纲-4-2.2.3社会支持系统和经济情况：了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性。简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）3老年医学多学科团队(GeriatricInterdisciplinaryteams,GITs)多学科整合管理，即应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队。团队成员：3.1社区全科医师：职责是处理常见、多发的老年疾病，既能为老年患者提供上门服务，也能将处理不了的患者转诊给上一级医院。3.2老年科医生：指在医疗机构和社区为老年人实施综合评估、疾病诊治和健康管理的内科医生。能治疗老年患者并存的多种疾病和症候群，为患者制定急性期治疗方案和中、长期照护计划，为患者提供临终关怀服务。3.3康复师3.3.1康复医师：综合评估患者的各种功能状况，为患者制定康复目标和康复治疗方案，指导康复治疗师进行具体的治疗。3.3.2康复治疗师：根据康复医师的方案对患者进行具体康复治疗和训练。老年医学大纲-5-3.3.3物理治疗师：负责老年人活动能力的训练，包括下肢肌肉力量训练、日常生活活动能力的训练和心肺功能的训练等。3.3.4职业治疗师：负责评估患者的日常生活能力，解决患者日常生活中存在的问题和风险。3.3.5语言治疗师：对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患者进行有针对性的训练，改善患者的营养及吞咽功能。3.3.6工娱治疗师：负责组织患者进行娱乐活动，如唱歌、跳舞、体操、棋牌等，提高老年人的生活质量，为老年人提供相互交流的机会。3.4护理人员3.4.1注册护士：进行日常的护理工作；协助其他医务工作者设计和完成治疗计划，是临床医师的助手；处理患者和亲属之间存在的问题，是患者和亲属的支持者。3.4.2专业护士(执业护士)：国外专业护士有处方权，任务是查体和疾病诊断，在注册医师指导下完成专业治疗，如发药、病情记录和监护、换药和清理伤口，注射胰岛素等。3.4.3助理护士：主要对老年入进行生活护理。3.4.4护工：陪护患者，为患者提供各种生活服务。3.5心理师3.5.1心理咨询师：主要解决老年患者的各种心理问题。3.5.2心理治疗师：实施对心理障碍(如老年焦虑、老年抑郁、老年痴呆和与老年痴呆有关的行为问题)患者的治疗。3.6临床药师：对医生用药提出合理化建议，根据患者实际状况调剂和修改药物治疗方案；对老年人用药给予指导，并对药物的毒副作用进行监督。3.7营养师：及时评估患者的营养状况，为患者确定适度的营养目标和制定有效的营养支持方案。3.8社会工作者：保障患者及亲属的利益；为患者提供社会心理咨询服务，帮助患者和亲属获取社会福利保障、医疗保险和商业保险等，负责为患者提供解决生活问题的方案，如联系服务人员或老年关怀场所等。3.9宗教工作者：老年医疗机构中的宗教工作者应有佛教、伊斯兰教、天主教、基督教和道教等方面的知识，可邀请宗教人士为在疾病中或病逝的有宗教信仰的老人提供宗教服务。3.10患者本人：是团队成员的关键所在，患者本人须有战胜疾病的信心和决心、毅力与恒心，能主动配合团队成员积极进行疾病治疗、康复和护理。3.11家庭成员：是老年患者最有力的支撑者，应对老年患者表现足够关心，积极主动地配合团队成员进行医学处理。老年医学大纲-6-第三节老年病老年病又称老年疾病，指在老年期所患的与衰老有关的且有自身特点的疾病。1.老年人特有的疾病：只有老年人才得，如老年性白内障、老年性痴呆，老年性耳聋等。这类与衰老变性有关疾病随年龄而增加。2.老年人常见的疾病：既可在中老年期(老年前期)发生，也可能在老年期发生。但以老年期更常见，或更为严重。如高血压病、冠心病、糖尿病、前列腺增生等。3.青中老年皆可发生：但因老年人机能衰退，在老年人有其特殊性。如肺炎。老年病的特点：1.症状及体征不典型，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。2.多病性，同一老人常有两种以上疾病同时存在。3.发病快病程短，老年人脏器功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。4.易意识障碍，老年人脑血管硬化，血压改变、感染、毒血症和电解质紊乱有关。5.易引起水电解质紊乱，口渴中枢敏感性降低，饮水不多，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱，应注意观察皮肤弹性以及尿量