老年哮喘2012版

老年哮喘的诊断和治疗江苏省人民医院呼吸内科王虹老年人的划分标准30507090亚太≥60岁欧美≥65岁65601.WHO老年标准：年龄（岁）老年人的划分标准初老期青年人2.老年期阶段划分的标准老年期中龄老人高龄老人≤44岁45-59岁≥60岁70-79岁80-89岁≥90岁长寿期百岁老人≥100岁2001年WHO年龄划分标准44岁以下青年人45-59岁中年人60-74岁老年前期or准老年期75岁以上老年人90岁以上长寿老人健康的标准WHO完整的健康标准:健康乃是一种在身体上与心理上的良好状态具有良好的社会适应能力而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态身心健康1.有充沛精力，能从容不迫地担负日常繁重的工作。2.处世乐观，态度积极，乐于承担责任。3.善于休息，睡眠良好。4.应变能力强，能适应环境的各种变化。5.能抵抗一般的感冒和传染病。6.体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臂位置协调。7.眼睛明亮，反应敏捷，眼和眼睑不发光。8.牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈无出血现象。9.头发有光泽，无头屑。10.肌肉丰满，皮肤有弹性。健康老人WHO标准：1.躯干无明显奇形，无明显不良体形，骨关节活动正常；2.无神经系统疾病，神经系统检查基本正常；3.心脏基本正常，无高血压及器质性心脏病；4.无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全；5.无肝肾、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤等严重器质性疾病；6.有一定的视听功能；7.无精神障碍，性格健全，情绪稳定；8.能恰当地对待家庭和社会人际关系；9.能适应环境，具有一定的交往能力；10.具有一定学习、记忆能力。健康老人中华医学会标准：普遍认可和应用的“健康老年人标准”包括以下三个方面躯体健康心理健康（精神心理适应）社会健康一人多病一症多病隐匿不典型发展迅速突发易变猝死率高并发症多心理因素影响药物、生活习惯影响用药特殊护理特殊防治同样获益正确诊治高度困难老年期疾病的特点老年呼吸系统结构与功能的特点呼吸系统发育与老化过程：ModifiedfromItoetal.CHEST2009,135:173-180生长发育期发育成熟退行性改变老化明显老年呼吸系统结构与功能特点胸廓桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降老年呼吸系统结构与功能特点膈肌膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）老年呼吸系统结构与功能特点胸膜腔胸腔容积可变率下降胸膜增厚胸膜腔粘连老年呼吸系统结构与功能特点呼吸道鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少咽粘膜、淋巴组织萎缩喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化气道整体防御功能下降咽腔变大发音洪亮程度下降老年呼吸系统结构与功能特点各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难气管、支气管老年呼吸系统结构与功能特点老人肺肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老年呼吸系统结构与功能的特点肺泡管、肺泡囊、肺泡Itoetal.CHEST2009,135:173-180老人肺形成的分子生物学机制老年呼吸系统结构与功能的特点结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速老年呼吸系统结构与功能的特点WeissNatureGenetics2010,42:14–16肺功能的降低随年龄加速且与哮喘及吸烟相关老年呼吸系统结构与功能的特点Gibson,etal.Lancet.2010:803-813用力呼气量下降用力呼气流速减慢气道阻力升高闭合气量增高通气功能减退老年人肺功能特点老年呼吸系统结构与功能的特点氧和二氧化碳分压随年龄而改变呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少肺通气与血流量的比值(V/Q)失调肺换气功能下降老年呼吸系统结构与功能的特点老年哮喘概况定义：老年性哮喘的定义有广义和狭义之分广义的老年性哮喘是指年龄在60岁以上的符合支气管哮喘诊断标准的所有患者狭义的老年性哮喘是指60岁或60岁以后新发生的哮喘(简称晚发老年性哮喘)，不包括60岁以前发病的老年性哮喘世界范围内老年性哮喘发病率0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%美国欧洲亚太发病率4.7%7%5.5%3.9%-10%6%-8.4%3.9%-10.5%发病人数增加，发病率升高，形成第二高峰(人口老龄化,症状性哮喘增加)60岁以上的老年性哮喘的发病率为5％～7％，其中2/3左右为新发病例发病情况发病人数增加，形成第二高峰发病情况:Theprevalenceofactiveasthmarepresentednewcasespeakedinearlychildhoodatabout8%to10%ofthepopulation,declinedtoapproximately5.5%duringlateadolescence,thenroseagaintoabout7%to9%duringlateadulthood(age70years).BramanClinGeriatrMed2003:57-75Haahtelaaetal.Thorax.2001;56:806-814第二高峰（老年）第一高峰（幼年）老年哮喘的临床特点症状不典型,易被误诊为慢支或COPD:老年哮喘的临床特点症状：常有咳嗽﹑咳痰﹑胸闷﹑气短﹑喘息---缺乏特征性体征：哮鸣音不典型，常有其他伴发症的体征(肺气肿)病程多较长，发作形式多样,无明显规律性哮喘COPD发病年龄中年起病幼儿或老年起病危险因素症状（1）气促（2）咳嗽家族史FEV1/FVC预计FEV1%激素反应性支气管舒张剂反应炎症细胞结构改变吸烟遗传易感性、炎症刺激暴露、吸烟缓慢进展间歇发作轻至中度活动时规律加重时加重时可能有可能有≤70%≤80%≤80%≤70%有/无有中性粒细胞巨噬细胞CD8+T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞肥大细胞CD4+T细胞实质毁损上皮化生纤维化++（细支气管周围）粘液分泌++实质未受累上皮脱落纤维化+（上皮下）粘液分泌++/-+++哮喘和COPD鉴别Tzortzakietal.Jallergy.2011:843543基础肺功能差,肺功能损害程度较预期严重:老年哮喘的临床特点基础肺功能差，呼吸储备能力下降(缓解期亦然)气道反应阈值较低,易致哮喘发作病情重，发生呼衰的频率高吸入平喘气雾剂后FEV1和PEF虽能较吸药前增加12%，但多数不能恢复至正常老年哮喘死亡率高死亡率低死亡率高伴发症－－冠心病、糖尿病、高血压、肿瘤、COPD；并发症－－气胸、肺脑、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、脑血管意外（梗塞、出血）伴发症及并发症多:老年哮喘的临床特点内源性哮喘多由于：吸烟反复呼吸道感染反流性食管炎老年哮喘的临床特点倾向于常年发病且发作期较长老年哮喘的临床特点冬季发病的比率明显高于其它年龄组的哮喘；缓解期相对较短，特别是自行缓解率更低；同时哮喘发作期的每日变异性较小。治疗用药复杂合并症和并发症多用药品种多β阻滞剂－加重病情，经常导致致命性发作NSAIDS－诱发哮喘大环内酯、喹诺酮类－降低茶碱在体内的消除β2受体激动剂－心血管负担增加、低血钾、心律失常。老年哮喘的临床特点Differencesobservedbetweenyoungerandolderasthmatics.YoungerasthmaticsOlderasthmaticsCommonlyassociatedwithatopy;historyofallergicrhinitisand/oreczemaThosewhodevelopasthmalaterinlifehavenopreviousatopichistoryMorelikelytohaveepisodicsymptomsandshownormalornear-normallungfunctionFixed(irreversible)airflowobstructionandpersistentsymptomsarecommonLongperiodsofremissionmayoccur,althoughasthmamayreoccuratanyageRemissionisuncommon;medicalutilizationishighBriskresponsetoinhaledb-agonistagentsisusualResponsetoinhaledb-agonistagentsdecreaseswithageMedicalcomorbiditiesuncommonCardiovascular,gastrointestinalandskeletaldiseasesarecommoncomorbiditiesandmaycomplicatediagnosisandtreatmentNolimitationsimposedbyagingbutdenialandavoidanceofchronictherapiesmaycomplicatethisyoungersubsetCognitiveimpairment,depression,lackofproperinhalertechniqueandfrailtymaylimiteffectivetherapies老年哮喘的诊断和鉴别诊断诊断病史：有关哮喘的现病史、过去史、个人史及家族史。体格检查：哮鸣音、肺气肿体征、及心血管病等其他合并症的体症。肺功能检查：基础肺功能、支气管舒张试验、PEFR、慎用支气管激发实验。其他：X线、EOS、IgE水平、变应原诊断与鉴别诊断老年性哮喘诊断依据1．年龄在60岁以上新发生的符合哮喘病诊断的患者。2．阵发性喘鸣或胸闷，气短，不能用心脏病等疾病解释者。3．应用β2-受体激动剂后FEV1或PEF的改善率≥12％。4．支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好。5．除外慢性支气管炎，阻塞性肺气肿及缺血性心脏病等。诊断与鉴别诊断鉴别诊断：诊断与鉴别诊断1.心源性哮喘：相关疾病的病史和体征夜眠后2小时发作（哮喘为凌晨发作）单纯平喘药无助缓解2.支气管肿瘤：吸气相呼吸困难；哮鸣音局限或单侧；平喘药无效；X线、脱落细胞、纤支镜－－找肿瘤证据3.肺栓塞：栓塞源；胸痛、咯血；平喘药无助；典型X线征。4.弥漫性泛细支气管炎：弥漫的细小湿罗音及捻发音；杵状指；紫绀；X线－－散在小结节或粟粒样阴影。诊断与鉴别诊断鉴别诊断：5.胃食道反流：多有上腹部烧灼感，反酸，嗳气等症状，在夜间上述消化系统症状更加明显。6.药物性支气管痉挛：应用β-受体阻滞剂，ACEI，有时可引起咳嗽，喘息等症状。7.支气管结核瘢痕期：肺下叶结核，结核钙化瘢痕、支气管镜明确诊断。诊断与鉴别诊断鉴别诊断：老年哮喘的治疗1）治疗目标明确：良好的控制哮喘症状，减缓因哮喘反复发作所导致的肺功能损害。2）分级治疗原则：老年人哮喘根据发作频率和肺功能指标，病情也分为间歇、轻度、中度和重度。治疗中应考虑患者的合并症及其它用药。中度和重度患者的治疗应考虑是否合并阻塞性因素（如COPD），试行口服1～2周强的松（0.3～1mg/kg/day）治疗，是临床常用的鉴别方法之一。合并COPD患者的支气管扩张剂用量大，抗炎效果差。老年哮喘治疗方案制定的原则3）保证患者生活质量：对于老年哮喘患者，哮喘长期管理措施本身就是一个心理和经济的负担。因此，最佳方案是合理的个体用药与对患者生活质量最小负面影响的结合产物。4）减少药物的副作用：老年人肺脏活性受体数量的减少（如肾上腺素受体），神经调控功能的减退，导致老年人对支气管扩张剂的反应与年青人不同；同时，心、肝、肾等重要脏器生理功能的下降，也干扰了扩张剂的药代动力学特征，使得老年人哮喘的用量容易偏大。因此，应做到药物应用的合理化和个体化。5）加强对老年患者的长期交流、教育和训练。老年哮喘治疗方案制定的原则第一步－病人教育第二步－评估病情第三步－避免诱发因素第四步－药物治疗（缓解期）第五步－入院治疗（急性发作期）随访6步处理计划•基本