老年病学大纲

熟悉:1、循环系统疾病：（1）高血压病：高血压是老年人患冠心病、脑血栓病、心力衰竭，中风的主要病因。控制高血压病对于增进健康，延长寿命起到积极作用。（2）肺心病：肺部疾病增加右心负担而继发的心脏病。慢性支气管炎合并的肺气肿，治疗慢性支气管炎就可以预防肺心病的发生。3）缺血性心脏病：冠心病，老年人发病率高，冠状动脉粥样硬化引起心脏缺血所致。心脏的耗氧量超过冠状血流所提供的血氧浓度，引起心绞痛。（4）心律失常与传导阻滞、心力衰竭：房室传导阻滞、早搏、房颤、、、、、2、呼吸系统疾病：肺炎慢性支气管炎肺气肿呼吸衰竭3、消化系统疾病吸收不良：老年人小肠粘膜绒毛明显减少，影响吸收功能。便秘：老年人便秘较多，肠蠕动缓慢，牙齿缺失，吃细软的食物，食物中纤维太少。4、内分泌代谢系统疾病：糖尿病：与胰岛素不足或相对不足、遗传因素有关。5、老年人神经系统常见疾病：（1）脑卒中：为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。常见的高血压性脑出血如珠网膜下腔出血。缺血性脑血管病管壁增厚、管腔狭窄血管堵塞。（2）老年期痴呆：年龄越大发病越多，脑细胞萎缩明显，发病隐匿。早期以记性减退为首要症状，以后逐渐出现智力低下，出门回不了家。（3）帕金森病：运动障碍性疾病，随着年龄增长发病率逐渐增高。6、高血脂症：血脂与动脉粥化、脂肪肝、血液粘稠有关。低密度脂蛋白造成动脉硬化。高密度脂蛋白升高时，有利于预防动脉硬化的发生。掌握:老年病临床特点:一、临床表现不典型二、多种疾病同时存在三、容易发生并发症四、病程进展快五、药物不良反应及不良生活习惯影响病情六、病史采集困难且参考价值小老年病诊治对策:1.全面询问病史、细致体格检查，包括向家属和陪护人员的询问。2.重视心理治疗，不要轻易下老年痴呆症。3.明确治疗目标：4.慎重选择治疗方案5.合理用药熟悉：老年人的营养与康复老年人营养的需要：①对热能需要减少②分解代谢大于合成代谢③对脂肪消化功能减弱④需要有机盐，微量元素，维生素老年人的康复特点：①重要器官衰退②各种储蓄减少，多病共存③适应内外环境能力下降④已发生并发症，进行或不可逆掌握:老年人合理膳食要求:1.食物多样，谷类为主，粗细搭配2.多吃蔬菜水果和薯类3.每天吃奶类、大豆或其制品4.常吃适量的宇、禽、蛋和瘦肉5.减少烹饪油用量，吃清淡少盐膳食6食不过量，天天运动，保持体重健康7.三餐分配要合理要求，零食要适当8.每天足量饮水，合理选择用药9.如饮酒应限量10.吃新鲜卫生的食物补充：1食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收2合理安排饮食，提高生活质量3重视预防营养不良和贫血4多做户外运动，维持健康体重掌握:老年人康复适应症和禁忌症:糖尿病1.适应症:非胰岛素依赖型糖尿病2.禁忌症:并发各种急性感染心肾功能衰竭未控制的高血压严重坏疽糖尿病性肾病视网膜病变眼底出血空腹血糖超过16.8mmol/L有明显酸中毒、酮血症慢性阻塞性肺病康复1.适应性：不同呼吸困难严重程度的COPD患者，包括感染控制后的急性加重期的COPD2.禁忌症：感染未控制脑卒中适应症：急性期：发病数日后在不影响临床抢救下，早期开始（最好14天之内）主动康复：患者神志清醒又无进行性卒中表现后1-2天被动康复：神志不清或其他无法配合的情况恢复期：3个月康复效果较好，半年后较差，康复活动一般不少于45天禁忌症：1.安静时休息心率》100次/分舒张压》120mmhg收缩压》195mmhg有劳累性绞痛心功能不全Ⅱ级以上重度心律不齐合并心肌梗死2.上消化道出血呼吸道感染肾功能不全体温在38℃以上冠心病1.康复对象：病情稳定的急性心肌梗塞冠状动脉分流术后冠状动脉腔内成形术后稳定性心绞痛心律失常心功能不全2.急性期适应症：无并发症或并发症得到控制且病情稳定者掌握：老年人合理用药原则：一、受益原则二、选药原则三、个体化原则四、优先治疗原则五、简单原则六、小剂量原则七、择时原则八、暂停用药原则九、饮食调节原则十、依从性原则熟悉：老年人心血管系统变化的特征：A、左心房逐渐扩大B、室间隔及左室后壁渐增厚，心室容量减少，顺应性下降。C、心脏辩膜增厚，硬化及钙化，辩膜变硬，变形造成辩膜关闭不全，可产生心脏杂音和影响心功能。D、心肌发生褐色萎缩，因心肌细胞内脂褐素沉积心肌纤维之间有类似淀粉样物沉积。E、心功能随年龄增加而下降，成年后心搏出量以每年1%的速度递减，65岁与20岁比，心搏出量减少40%，舒张功能减退先于收缩功能减退，70岁时相当于45岁时的50%的心脏综合储备功能。F、心脏的传导系统发生退行性改变，窦房结内起搏细胞及房室结的蒲氏细胞数量减少，脂肪增多，胶原纤维及弹性纤维增多，房室束及室内束支的传导纤维减少及结缔组织增生。老年人血管结构及功能的变化：A大动脉内膜和中层随年龄增加而变厚，胶原蛋白及脂质及钙含量增加，内膜下间隙的细胞浸润，动脉内皮细胞变性，坏死血小板聚积，胆固醇，纤维素凝集，形成粥样斑块，导致大动脉硬化，弹性减退，舒张顺应性下降，收缩压升高，脉压差增大，我国60岁以上的老年人高血压的患病率达30-40%。B老年人小动脉壁逐渐发生透明样变，管壁与腔径之间的比值上升，血管阻力增加，并对血管活性物质反应增强，因而血压容易增高，尤以单纯收缩压增高为主。C、老年人毛细血管基底膜渐增厚，弹性降低，管径缩小，弯曲度增大，毛细血管襻区痉挛或闭塞，故在单位面积内有功能的毛细血管数减少，导致机体各重要器官（心脑、肾、肝、眼等）的微循环障碍。熟悉：收缩期高血压的实质是脉压增大掌握：老年高血压的治疗策略：小剂量开始，平稳降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24h血压测量。老年单纯收缩期高血压的治疗：当DBP＜60mmHg,而SBP＜150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；如SBP150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗；如SBP≥180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。掌握:老年冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗：老年冠心病的特点：一．无症状冠心病发生率高。二．心绞痛症状常不典型。三．疼痛部位可不典型。四．急性心肌梗塞临床症状可不典型。五．老年人心梗并发症较多掌握：骨质疏松症诊断方法和诊断标准：临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。除骨密度外，其他的诊断方法定量超声测定法（QUS）定量CT（QCT)X线摄片法骨转换生化标志物检测熟悉：骨质疏松症防治：1.调整生活方式：.富含钙、低盐、适量蛋白质的均衡膳食；适当户外活动及日照；.避免吸烟、酗酒，慎用影响骨代谢药物；.采取防止跌倒的各种措施；.加强自身和环境的保护措施。2.基本补充剂：钙剂：减缓骨的丢失，改善骨矿化。（美国骨质疏松学会推荐钙剂摄入标准：50-70岁男性摄入1000mg/天，70岁以上的男性和51岁以上的女性每天摄入1200mg/天）维生素D：促进钙的吸收、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险。（国际骨质疏松联盟IOF推荐50岁以上者每天摄取800-1000IU维生素D）骨质疏松总结：骨质疏松患者发病率高，及时识别骨质疏松高危人群骨密度是诊断骨质疏松的金标准，掌握骨密度筛查的适应人群注意除外继发性骨质疏松骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗双磷酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物掌握：非甾体抗炎药致胃十二指肠粘膜损害的临床表现、危险因素：临床表现：无痛性更多以并发症出现溃疡严重合并多种疾病溃疡愈合率低预后差、死亡率较高危险因素：年龄：特别是70岁以上者既往有溃疡病史或并发症史治疗最初3个月吸烟合并心血管和呼吸系统疾病其他合并用药：如激素、抗凝剂大剂量用药或多种NSAID合用有幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药致胃十二指肠粘膜损害的防治、根除HP的处理意见：治疗如可能则停用、减量或换用其他NSAIDs，如选择性COX抑制剂-尼美舒利、美洛昔康塞来昔布(西乐葆)应用抑酸剂治疗：大剂量H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑等)胃粘膜保护治疗:枸橼酸铋钾、硫糖铝、前列腺素E其他:呋喃唑酮根除幽门螺杆菌（选用其中2种抗菌素:克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林，1周）内镜:镜下药物止血、激光、电凝止血。手术:出现溃疡并穿孔、癌变、活动性出血等时。预防：避免或减少上述高危因素：存在高危因素则合用合成前列腺素制剂或抑酸剂应用COX-2抑制剂根除幽门螺杆菌-非甾体抗炎药致小肠损害及NSAIDS肠病的防治：损害：包括炎症、出血、溃疡、穿孔和狭窄可诱发或加重IBD(炎症性肠道疾病)内镜下及组织学改变与IBD相似也可使某些原有疾病如憩室发生穿孔、出血及瘘管形成。预防：严格掌握NSAID的适应证；尽可能小剂量或短疗程使用；选用特异性COX-2抑制剂；治疗：1目前尚无一种有效药物2停药或减药3米索前列醇：大剂量可减轻肠道黏膜通透性增高4谷氨酰胺：提供肠细胞能量来源、减轻肠道黏膜通透性的增高5.SASP(柳氮磺吡啶)5-ASA(5-氨基水杨酸)：减轻肠道黏膜炎症、减轻慢性失血6甲硝唑：不降低肠黏膜通透性、但可显著减轻肠黏膜炎症掌握：老年期痴呆的临床表现、诊断原则：临床表现：1血管性痴呆：脑血管疾病后所致的痴呆2.AD是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍诊断：根据发病过程、临床表现和影像学检查可诊断，应注意两者间的鉴别并与抑郁障碍相鉴别。肺部感染：肺部感染/肺炎老年人易患肺炎的原因：①解剖结构的改变：呼吸道粘膜萎缩，纤毛运动减弱（吸烟或有慢性支气管炎可明显降低纤毛运动，使致病菌易进入呼吸道）。②免疫功能下降：胸腺萎缩，B细胞对特异抗原刺激的反应减弱③口咽部寄殖的细菌增加：革兰阴性杆菌明显增加，老人感觉障碍容易误吸④慢性病并存多：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心血管疾病等，老年人长期使用多种药物（包括抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等）均可影响机体免疫功能；CAP是指入院前就发生的肺炎：老年人CAP肺炎链球菌最为多见HAP是指患者在住院48小时以后由各种病原菌引起的肺部感染：，约60-80%是由肠属革兰阴性杆菌引起，常见病原菌包括：铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌NHAP是指养老院内发生的肺炎：肺炎链球菌多见老年人肺炎的临床表现不典型，寒战、高热、胸痛、铁锈色痰等较少出现。老年人肺炎常有感冒、受凉、劳累诱发。先有发热、鼻塞、咽痛，随后出现咳嗽，咳黄色黏液痰，或由白色黏痰转为脓痰。当老年患者全身情况恶化可出现其他系统症状。①消化道症状：食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻等；②神经精神症状：表情淡漠、嗜睡、烦躁不安等；③心血管系统：心律失常、浮肿、休克等④其他：活动减少、大小便失禁等老年人肺炎的体征不具特异性：呼吸浅快、呼吸音减弱、多数有湿性罗音，部分人有干罗音和喘息性呼吸音，容易出现发绀。脉搏较快、常有低血压，可出现各种心律失常。检查：①血象：2/3的老年人肺炎血白细胞总数增高。部分患者白细胞总数正常，但出现核左移，并由胞内中毒颗粒。如白细胞减少，提示老年人肺炎预后不良②细菌学检查：痰涂片革兰染色明确病原菌诊断。支气管肺泡灌洗液检查③X线表现不典型。80%表现为双下肺沿支气管分布的斑片状影（支气管肺炎），典型的大片实变少见。抗生素治疗原则：理论上，老年人肺炎的抗生素治疗最好是根据下呼吸道分泌物或胸水涂片革兰染色和细菌培养的结果进行。①考虑到CAP常见病原菌的原因，应选择对肺炎球菌和流感嗜血杆菌疗效好的药物。老年人CAP应当联合用β-内酰胺类和大环内酯类抗生素，或用抗肺炎链球菌喹诺酮类抗生素。②HAP的经验性抗生素治疗，务必适当、迅速，延误治疗可导致HAP病死率增加。选药依据：根据当地细菌流行病学检测；有无多重耐药菌（MDR)感染的危险因素（长期住院、近期内使用过抗生素、化疗、学业透析治疗等）。无MDR因素者，选择窄谱抗生素；有MDR危险因素者，选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。支持治疗：补充足够的蛋白质、维生素、糖以及其他营养物质、微量元素，有利于老年肺炎患者的恢复；急性期卧床休息，注意观