老年综合评估

老年综合评估一、一般医学评估一般项目：姓名：XXX性别：男年龄：75岁职业：退休工人主诉：记忆力减退1年现病史：患者1年前无明显诱因出现记忆力减退、健忘，近期症状加重，常不能记起自己的住址，且语言含糊，条理不清，但无明显头痛、头晕、肢体抽搐，无发热、外伤等，大小便正常。既往史：20年前有胃溃疡手术史，有原发性高血压史5年，间断服药，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史，否认外伤史、输血时、过敏史。个人史：生于原籍，久居当地，无疫水接触史，未到过牧区及传染病高发区，嗜好烟酒。婚姻史：适龄结婚。家族史：否认家族遗传病史。体格检查：血压150/110mmHg，生命体征平稳，心、肺检查和腹部检查无明显异常。专科检查：意识清楚，构音正常，语言表达条理性差，近期记忆力差，远期记忆力尚可，定向力正常。脑神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，双手平举时可见轻微震颤，感觉正常，反射基本正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易智能精神状态检查量表得19分。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、肌酶、甲状腺功能均正常。心电图、胸片、脑电图正常。头颅MRI示轻度脑萎缩。患者长期服用噻嗪类降压药呋塞米，每日40～80mg，分2次服用，有体位性低血压、口渴、乏力、肌肉酸痛等，无休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的心律失常等。突然停药时血压迅速升高。筛查老年人特殊功能减退的评估项目，如下为简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）：二、日常生活活动功能评估BADL：表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力，可用巴氏量表（Barthelindex）测定，最早受损为沐浴，最后受损为进食。患者能穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等。IADL：表示老年人独立在家生活所需具备的能力，可用Lawton量表测定，依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务。患者已不能独立完成煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等。AADL：表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力，了解老年人每天活动安排。三、步态与平衡功能评估步态不稳定和跌倒在老年人中很常见，每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重，跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡。仔细评估能使接受干预的老年人获益，患者因高血压在近6-12月中发生3次跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）。平衡能力：①Romberg试验：让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有轻微过度摇摆,区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍；②走直线步态（tandemgait）:让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线观察无不稳现象；③前伸功能试验（functionalreachtest）：患者一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡，平衡能力佳。进一步检查：前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表）每项0-2(3)分，损伤最大为0分，相当独立性为2(3)分项目总分跌倒风险高跌倒可能步态测试712平衡测试91628＜1919-24四、上肢功能评估手部正常功能是维持一个人正常生活的重要部分。临床上简单的手部检查：检查者将自己的两个手指置于受检者掌中，要求对方紧握，测试受检者握力的强度。两手指夹东西力量评估：要求受检者以拇指和食指夹住一张纸，而检查者施力将纸抽出以检测其力量。肩部功能评估：要求受检者将两手交叉置于枕后或相扣置于下背部。经检查患者握力正常，手指夹持力尚可，两手下背部交叉活动轻度受限。五、感官功能评估感官功能评估主要评估视力和听力，视力评估常用Snellen视力量表进行评估，经检查患者能独立阅读报纸、书籍，未感任何眼部不适。在排除耳垢阻塞或中耳炎后进行听力测试，在患者后方15cm处轻微说话，患者已不能听清，需要借助助听器。六、认知功能评估认知功能评估是CGA的主要部分，其评估项目包括对人物、时间、地点的定向能力、注意力、记忆能力、计算及书写能力、语言能力、以及组织能力等简易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）检测定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力方法10-11项100-720-3倒念五个字成语或word评分总分30分文化水平（文盲＜16分，小学＜21分，中学＜24分），认知能力↓特点敏感性（80-90%）高，操作容易，应用最广项目：1、时间定向力：患者只能准确回答年份和季节，已不能准确回答月份、星期和日期；2、地点定向力：能回答自己的国家和所居住的城市，不知道自己所处的城区、街道和楼层；3、记忆：患者几乎回答不正确；4、注意力和计算力：计算正确前两个；5、回忆：只能回忆起一个；6、命名：能正确命名；7、语言重复：能正确重复句子；8、理解力：正常；9、阅读：阅读能力正常；10、写：能写出完整的句子；11、复制（构图练习）：能照下画图。该患者为小学文化水平，经测试得分为12分，存在明显的认知功能异常。七、抑郁症评估抑郁症是老年人最常见的精神疾病之一，对于伴随躯体疾病、认知功能异常的患者应更加警惕可能潜藏的抑郁症。常用老年人精神抑郁量表作为评估工具。经询问，患者对生活基本满意；外出活动减少，兴趣爱好减少；未感到生活空落；时有心生厌倦；大多数时间充满活力；无不祥预感；在大多数时间感到快乐；偶有无助感；很少外出，更愿意呆在家里；自感记忆方面存在很多问题；认为自己活着很棒；未感到生活无意义；自觉精力不足；未感到状况无希望；自觉生活良好。患者检测得分为6分，存在轻度抑郁。八、营养评估患者饮食可，体重未明显减轻或增加，体重70千克，身高1.7米,BMI=28.9,无其他不良。九、尿失禁评估该患者未出现尿失禁情况。十、社会功能评估患者每天按时早起，早餐后开始摆弄自己的花草、盆景，午休后自己观看电视，因健忘已不能独自做家务，晚饭后经常与家人或邻居聊天。生活规律，因有过走失经历，很少外出或由家人陪同外出，不能独自使用交通工具。十一、环境评估功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的，老年病医师必须重视老年人所处环境。患者居家环境安全，居室照明光源适合，浴室设置扶手、防滑垫。社区内有社区医院，就医方便。十二、心灵层面评估有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响，经常参加庙会活动者死亡率较低，住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心预立意愿对老年人医疗服务有重要影响，事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人，死亡态度→临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸机）、费用及意义。患者无宗教信仰，生活满意，面对死亡很坦然。