老年疾病与用药课件.

第1讲老年疾病及用药原则学时：4要求：掌握老年人用药的基本原则；熟悉老年人应慎用或禁用的药物及常见不良反应；了解老年人生理、病理学特点及老年疾病的特点。概述老年期疾病及特点老年人的用药问题复习思考题概述随着历史的发展、科学的进步、生活水平的提高，世界人口日趋老龄化，这不仅形成了社会结构的改变，同时也为社会经济、政治、医疗保健、教育、家庭均带来了一系列的新问题，发展老年医学已成为当务之急。老年医学(Geriatricmedicine)是临床医学的一个新的分支。研究范围主要是四方面：1）临床医学2）基础医学3）流行病学4）预防医学老年人年龄结构及老年社会WHO：60岁以上为老年人；60岁以上为老年人口系数大于10%--老年型社会；60岁以上为老年人口系数8-10%--成年型社会；60岁以上为老年人口系数小于8%--年轻型社会。中国现状2010年，中央财经大学社会保障系主任褚福灵表示，2005年，中国1%人口抽样调查显示，65岁及以上人口达到10045万人，占当年人口的7.7%。根据联合国人口老龄化的标准，一个国家60及以上的老年人口占人口总数的比例超过10%，或65岁及以上的老年人口占总人口的比例高于7%，这个国家就进入老年型社会或老年型国家。根据此标准，说明中国已经处在老龄化阶段。我国人口老龄化特点及分组法特点：⑴.绝对数字大；第六次全国人口普查数据显示，截至２０１０年１１月１日，６０岁以上的老年人达１．７８亿，占总人口的１３．２６％，其中６５岁以上老年人为１．１９亿，占总人口的８．８７％。我国是世界上唯一老年人口超过１亿的国家。（2）增长速度快；据“国家应对人口老龄化战略研究”课题组预测，２０１４年我国老年人口将超过２亿，２０２５年达到３亿。２０４２年老年人口比例将超过３０％。（3）困难老人数量多近１０年来，８０岁以上高龄老年人增加了近一倍，已经超过２０００万；随着年轻人异地工作，父母与子女异地居住，空巢老人越来越多，２０１０年城乡空巢家庭接近５０％；失能半失能老年人已达３３００多万。（4）老龄化先于工业化。发达国家在进入老龄化社会时都实现了工业化，进入后工业化时期，人均国内生产总值一般在５０００至１万美元之间，目前２万美元左右，而我国现在仍处于工业化、城镇化的进程之中，１９９９年进入老龄社会时人均国内生产总值还不足１０００美元、２０１０年才突破４０００美元。（5）老龄化与家庭小型化相伴随。第六次全国人口普查数据显示，目前我国平均每个家庭３．１人，家庭小型化使家庭养老功能明显弱化。（6）老年抚养比快速攀升２０１０年老年抚养比（每百名劳动年龄人口负担老年人的比例）为１９％，大约５个劳动年龄人口负担１个老人。据最新预测，２０２０年约３个劳动年龄人口负担１个老人，２０３０年约２．５个劳动年龄人口负担１个老人。分组法：低龄老人：60-69岁中龄老人：70-79岁高龄老人：＞80岁长寿老人：＞90岁百岁老人：＞100岁年龄组成：时序年龄—取决于出生时期的长短；生物学年龄--取决于人体结构和功能的衰老程度；心理学年龄—受社会因素和心理因素的影响。老年期疾病及其特点随着年龄的增长，老年人器官的功能下降、机体的反应性、代偿功能、免疫力等均降低。年轻人有的病他有，还会患一些老年期特有的病如：老年性痴呆、骨质疏松等。老年期疾病：与增龄、性别、地区、种族、职业、经济条件密切相关。北京（1992）调察结果，前10位的疾病为：高血压、冠心病、白内障、慢支、前列腺病、关节炎、脑卒中、结核病、颈椎病、溃疡病。可导致生活不能自理的6种疾病为：高血压、白内障、脑卒中、冠心病、慢支、骨折。老年期疾病的特点⑴.隐匿性；与机体的反应性不敏感有关。⑵.多病性；半数以上的老年患者有两种或两种以上的疾病。⑶.不典型性；同样的疾病与年轻人比可有完全不同的表现和病程。⑷.发病快、病程短、易恶化；某些脏器的功能可在发病后短期内迅速衰竭。⑸.并发症多:i.易出现神经系统症状；ii.易出现水、电解质平衡的紊乱；iii.易并发血栓和栓塞；iv.易并发关节孪缩、褥疮；v.易诱发多器官衰竭。⑹.对药物的反应性不同：易出现毒、副作用，个体差异大。老年人的用药问题（一）.老年人的药动学特点吸收：肠道血流减少、吸收面积减少30%、吸收慢；分布：水分减少、脂肪增加、分布容积变大；代谢：肝血流量减少、代谢能力降低；排泄：肾小球面积减少、肾单位数量减少、排泄能力降低。（二）.药物的相互作用不良相互作用增加药物不良反应对老年人的危害是应该引起人们充分关注的问题。国外有统计资料显示，住院患者中，发生药物不良反应约为3％，其中60岁以上者占40％，发生率高出青年组15倍。老年人出现药物不良反应的主要原因1.不对症用药，不但未治好病，反而出现不良反应。2.不注意体质乱用药如：补药、保健药，甚至无适应证用药。3.给药时间、间隔、途径不当，耽误了病情。4.用药剂量过大，不良反应甚至毒性凸现。5.为求速效，使用毒性较强的药物产生中毒。6.中西药调配人员工作失误、误服伪劣药品及未经炮制药品，以及服药方法不当等，也可以造成药物不良反应。7.治病未把握病情好转即停药的“度”，长期用药，损害身体。8.用药导致过敏，出现意外险情。9.不适当的合并用药，增加不良反应。10.不注意老年用药禁忌，致损伤重要器官，加速疾病恶化。老年人用药的基本原则1）首先要确定是否需要用药；2）确定合适的剂量，必须作到个体化；3）选择适当的剂型；4）用药尽量简单；5）用药期限及停药都要适当；6)密切注意不良反应；7)定期检查肝、肾功能、电解质及酸碱平衡情况；8)进行血药浓度监测，尤其使用治疗指数低的药物时；9)注意患者对医嘱的顺从性(compliance）老年人合理使用中药的原则1.要强调用药的针对性2.要注意体质差异3.要抓住用药时机4.要时刻注意顾护脾胃5.要谨慎使用药物应引起注意的老年人常用药物抗生素：青霉素、羧苄青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类地高辛；噻嗪类利尿药；消炎止痛药：扑热息痛、阿斯匹林；降压药；ß-受体阻断药；镇静催眠药；抗帕金森病药；抗凝血药。老年人用药的不合理配伍1.布洛芬与氨氯地平合用钙拮抗剂与非类固醇类抗炎药合用，有增加消化道出血的可能。应注意观察临床症状，必要时可停药。2.甲磺酸左氧氟沙星与碳酸钙合用可使甲磺酸左氧氟沙星在胃肠道的吸收减少，从而导致其抗菌作用下降。一般应尽可能避免联合用药，或在服用碳酸钙前后间隔2-4小时使用甲磺酸左氧氟沙星。钙离子是第四凝血因子，布洛芬刺激胃肠道药物与含金属离子的药物形成络合物3.甲磺酸左氧氟沙星与氨茶碱合用有可能降低茶碱的清除率，增加其血药浓度，应注意检测血药浓度，必要时可以减量。4.阿司匹林与福辛普利合用阿司匹林可通过抑制前列腺素的合成，减弱福辛普利的降压作用，若血压控制失效，则可考虑增加福辛普利的剂量或减少阿司匹林的剂量。抑制茶碱类在肝中的代谢有效浓度为10-20ug/ml,如果超过，引起毒性反应抑制体内环氧化酶，从而抑制PG合成增加PGI2，扩血管，降压5.整肠生与甲磺酸左氧氟沙星合用后者是抗菌杀菌剂，而整肠生是活菌制剂，两者应避开使用。6.福辛普利与螺内酯合用两者可引起高血钾症，并可能伴有心律不齐或心跳骤停。两者伍用应密切监测血钾。7.西拉普利与格列喹酮两药合用可引起低血糖症，应密切监测血糖。增加胰岛素敏感性，降糖磺酰脲类降糖药8.阿司匹林与苯那普利合用阿司匹林抑制前列腺素的合成，减弱苯那普利的降压作用，应在监测血压的情况下，增减苯那普利的用量。9.福辛普利与辛伐他汀合用可导致肌病和严重的高血钾症，应在检测肌指标和血钾的情况下增减两药的用量。（四）老年药（抗老年病痛药）人类寻求“长生不老”药已有悠久历史，迄今未达目的。目前市场销售的老年药实际是抗老年病痛药，并非长生不老药。按治疗目的可将它们分为四个方面的药：※防止老年化过程药；※促进再生或再恢复活力药；※纠正老年缺乏症药；※减轻老年病痛药。1.防止老年化过程药又称抗衰老药。由于衰老机制的研究及衰老学说的建立尚处在百家争鸣阶段，所以防止衰老的药也有不同。研究较多的是根据衰老的“自由基”学说而提出的抗自由基药，主要是抗氧化剂和抗氧化酶。如维生素E，维生素C，超氧化物歧化酶(SOD)等。这些药物虽有抗氧化作用，但至今未能确证它们有防止衰老之效。2.促再生与恢复活力(revitalisation)药这方面曾经研究的有老年维生素H3(gerovitalH3)，它是普鲁卡因制剂。曾认为能恢复体力、思维力、听、视力等。但经多方研究，未能证明其恢复活力作用。3.补充老年缺乏症的药首先是维生素。一般情况下，老年人对维生素需要量与成人相同，对维生素B1，B2的需要且略有减少。因此用多种维生素制剂作老年人的“基本补药”意义不大，或可能起到一些安慰剂作用。性激素主要是雄激素，老年男子．血中雄激素的浓度有所下降，但仍在足够的水平上。雄激素减少和睾丸功能降低是老年男子的一种正常现象，当浓度过低时，补充雄激素可提高性欲和第二性特征。其他情况下补充雄激素难以奏效。一般，雄激素的治疗应用有严格适应证，用它作为防止衰老药是没有根据的。至于雄激素的同化作用及同化甾体药，也不可滥用于老年人作强壮剂。诚然，它们能促进蛋白质合成，强壮骨骼肌，增加体重等，但它们的应用也有适应证，包括转移性乳腺癌、骨质疏松等。对食欲不振，蛋白缺乏等并无疗效。妇女更年期后和一般老年性骨质疏松症常用雌激素预防治疗或防止病情发展。老年人对骨骺合成的刺激已减少，对骨质的吸收反有增加，终致骨质疏松，容易骨折。症状有周身骨痛，以脊椎和骨盆区为主，于登高或体位改变时尤甚。另有乏力、下肢肌肉萎缩等症。常用小剂量雌激素配伍孕激素作周期性给药：预防用炔雌醇，口服0.02mg/日，连用21日，完整子宫者最后4天加用甲孕酮5mg/日。治疗用炔雌醇，口服0.05mg/日，连用21日，完整子宫者最后4天加用甲孕酮5mg/日。用量不宜过大，且必合用孕激素，以免子宫内膜过度增生。应长期服用，可达十年。一般65岁后骨质吸收减少，病情不再恶化。滥用雌激素不可取1966年，美国医生威尔逊以诗一样的语言和热情撰写了一本与学术著作风格迥然的书——《永恒的女性》2002年7月9日，美国国立卫生研究院宣布，他们决定停止一项3年前开始的对16600名妇女进行的HRT临床研究。理由是与没有使用HRT的女性相比，使用者患中风、心脏病和乳腺癌的几率都增加了。另外美国食品药物管理局规定HRT药物必须增加可致心梗及乳腺癌的警告标签。目前在中国，妇科医生对雌激素替代疗法的使用也非常谨慎。他们只会在病人无法忍受更年期症状等必需的情况下才用激素替代疗法，而且治疗的原则是：只用最小的有效剂量，最短的治疗时间。不过，让不少医生忧虑的是，目前市面上一些针对女性更年期的保健品，很难保证是否含有雌激素，如果女性在不知情的情况下长期使用这些保健品，很可能也会增加各类癌症的风险。4.减轻老年病痛的药近年有亲智能药(nootropmagents)出现，它们能恢复老年人精神活动和植物神经功能。应用目的是希望增加脑血流量和促进脑代谢以提高或改善脑功能，如记忆、理解、思维及集中能力。现有的亲智能老年药有吡拉西坦(脑复康，Piracetam)，吡硫醇(脑复新，Pyritinol)，桂利嗪(Cinnarizine)，海得琴等.它们有扩张脑血管或促进脑组织糖代谢的作用。其中，吡拉西坦--可振奋精神；吡硫醇--治脑疾病后遗症有一定疗效；桂利嗪--能扩张脑血管;海得琴(hydergine)商品名喜得镇--能改善脑代谢，减轻头痛、疲劳感，改进记忆力、理解力。也增加脑血流量。（五）应引起注意的老年人常用药物1．抗生素老年人免疫功能减退，容易招致细菌性感染，应用抗生素机会较多，需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在相同与年轻人的剂量下造成高血药浓度与毒性反应。青霉素半衰期延长，与老年人肾功能减退有关；老年人处理电解质平衡的能力低，注意勿因给多量含钠青霉素而致钠过多，而给羧苄青霉素时又须注意有无血钾过低。头孢菌素属和氨基甙类抗生素对肾均有毒性，老年