老年肺炎病例.

病例分享患者年龄：92岁性别：女已婚入院日期：2015-05-01主诉：反复畏寒、发热伴咳嗽20余天，加重10天病例入院前20天，患者因受凉后间断出现畏寒、寒战、发热不适（具体体温不详），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷，胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。病后社区诊所输液治疗4天症状缓解不明显，（具体用药不详）患者发热、畏寒等症状未缓解，最高体温达39.8度,于温江康复医院住院，胸部CT可见右肺散在炎变给予头孢菌素等抗感染、退热、降压对症治疗一周（具体不详），症状无明细好转。门诊以肺炎收入我科。现病史既往有“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”10余年，多次住院明确诊断，7年前因右侧右粗隆间骨折行“右侧粗隆间钢板固定术”目前钢板留置体内。4年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”,否认“冠心病、糖尿病、高血压病”等疾病;否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史不详。无药物、食物过敏史。无输血史既往史个人史•本地务农。•吸烟30年，平均20支/日，已戒烟7年。偶有饮酒，量少，无其他不良嗜好。家族史•无特殊T39.0℃，P110次/分，R25次/分，BP90/50mmHg，营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰，颜面皮肤潮红，皮肤温度高，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，闻及少许湿罗音，P110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。体格检查辅助检查CRP：C反应蛋白(119.0mg/L);血常规：白细胞计数（23.92*10~9/L）;中性粒细胞百分（92.4%）红细胞计（3.38*10~12/L）；血红蛋（94g/L）;红细胞压积（29.8%）;血小板计数(237*10~9/L);PCT：3.4肝功能，肾功能正常电解质：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血气分析：PH:7.39;PCO2：60mmHg;PO2：65mmHg;HCO3-:43.3mmol/L（吸氧：3L/min)2015年5月1日胸部CT诊断初步诊断如下：肺炎脓毒血症慢性阻塞性肺疾病2015年5月1日—5月9日：治疗计划如下：呼吸内科护理常规；普食；1级护理；持续氧气吸入、病重、心电监测；予以美罗培南1gq8h抗感染、祛痰、补液等对症治疗；完善相关辅助检查评估病情。痰培养2次：无细菌生长痰培养及涂片治疗观察（每日最高体温曲线)34.535.035.536.036.537.037.538.038.539.039.55.015.035.055.075.095.115.135.152015年5月9日复查：胸部CT2015年5月9日复查CRP：C反应蛋白(78.0mg/L);血常规：白细胞计数（15.92*10~9/L）;中性粒细胞百分（86.4%）红细胞计（3.10*10~12/L）；血红蛋（90g/L）;红细胞压积（29.8%）;血小板计数(211*10~9/L);PCT：1.2肝功能，肾功能正常电解质：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,治疗调整•病灶增多，患者体温正常后再次出现发热。•原因？？？指南：不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择•青壮年、无基础疾病患者：（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）•老年人或有基础疾病患者：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类•需人院治疗、但不必收住ICU的患者：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类社区获得性肺炎指南•初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：•(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。•(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。•(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。•(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病调整治疗给予莫西沙星400mgivgttqd（5.9---5.16）7天，同时继续给予祛痰止咳等对症处理。2015年5月16日复查：胸部CT2015年5月16日复查CRP：C反应蛋白(23.0mg/L);血常规：白细胞计数（10.34*10~9/L）;中性粒细胞百分（80.1%）PCT：0.078肝功能，肾功能正常电解质：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,总结案例是典型老年CAP院外口服青霉素，头孢类抗生素效果差；美罗培南治疗后症状好转后反复，换用静脉莫西沙星序贯口服莫西沙星，疗效显著。总结•肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍•往往是另一种致死疾病的晚期合并症•60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。“肺炎是老年人的自然终点”总结肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升发病机制•宿主因素–共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。•免疫功能下降，基础肺脏功能下降•粘膜清除功能减退•有效咳嗽减少，隐性吸入增加–差异：遗传因素，慢性疾病相关危险因素－口咽部寄植－吸入－粘液纤毛清除能力下降－养老院－宿主免疫防御机制受损－镇静催眠药物－近期住院－气管插管－留置胃管－吸烟、酗酒－基础健康状态不良－近期手术•多发生于基础疾病之上•原发肺炎的临床表现可不典型•常首先出现消化系统和神经系统症状•起病隐袭,病情进展快•病变吸收缓慢•易误诊和漏诊常见临床表现特点总结：本例患者•老年•肺炎表现典型•美罗培南治疗后症状反复，效果差。•考虑混合感染可能，非典型病原菌或厌氧菌可能•莫西沙星使用后患者病灶明显吸收。•未出现明显肝肾功受损等副作用。遵循指南建议，选择最适合患者的个体化治疗方案谢谢！