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耳鼻咽喉科病历一、耳鼻咽喉科病历书写要求(一)病史病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。4.有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。(二)体格检查全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。专科检查要求如下:1.鼻部检查(1)功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。(2)外鼻部有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。(3)鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。(4)鼻腔用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。(5)后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。(6)鼻窦①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。2.咽喉部检查(1)口腔注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。(2)口咽部注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。(3)鼻咽部同后鼻孔检查。(4)喉咽部及喉部用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。(5)喉外部注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。3.耳部检查(1)耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。(2)外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。(3)鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。(4)乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时,应进行X线摄片检查。(5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。(6)前庭功能检查包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。(7)咽鼓管功能检查。(三)X线检查1.鼻部检查①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上颌窦造影。⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。2.乳突部检查①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:观察内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:适于观察颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runstr?m)Ⅱ位:观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。⑦颞骨CT或MRI检查。3.咽部检查①侧位平片:包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。4.喉部检查(1)侧位平片此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。(2)正位体层摄片①鼓气摄片:捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片:喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭合。③发“咿??咿”摄片:喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。(四)检验和其他检查除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。二、耳鼻咽喉科病历举例入院记录赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。平素身体健康,否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。生于浙江奉化县,从小念书,18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚,妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”,于3年前病故。体格检查体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常。颈软,气管居中。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软,无压痛,无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。耳鼻咽喉科情况鼻部检查外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,表面光滑,触之质地软、活动,无出血。鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血,运动好。耳部检查耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。听力检查示传导性耳聋。检验血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1×1012/L,白细胞计数5.1×109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。入院病历主诉两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。过去史平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。系统回顾五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。消化系:1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。血液系:无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系:无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。外伤及手术史:无中毒及药物过敏史:无个人史出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。家庭史父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。体格检查一般情况体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节。淋巴结全身浅表淋巴结均未触及。头部头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。耳鼻咽喉:见专科情况。口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及
本文标题:耳鼻咽喉科病历
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