耳鼻喉科诊疗常规

第1页共46页过敏性鼻炎【定义】过敏性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解。【分类】持续性间歇性≥4天/周4天/周且≥4周或4周轻度中至重度以下1项或多项睡眠正常睡眠受到影响不影响日常活动、运动、娱乐影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常工作和学习无法正常化有症状但未达到令人烦恼程度有令人烦恼的症状【临床表现】1、症状（1）鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞4大症状（2）部分患者有眼部症状（3）也可能有嗅觉减退（4）全身症状：疲倦、乏力、头痛等2、体征：鼻黏膜苍白、水肿或充血肿胀。3、皮肤点刺试验呈阳性。【诊断】：符合上述1、2、3，且4大症状至少有3个，即可诊断。【治疗方案及原则】1、避免接触过敏原2、药物治疗：主要有三种（1）抗组胺药（口服或鼻内喷剂）：以三代和新三代为代表是西替利嗪、氯雷他定和左西替利嗪、地氯雷他定。鼻内抗组胺药喷剂：盐酸氮卓斯丁鼻喷剂。（2）鼻内激素：雷诺考特、辅舒良、内舒拿。（3）白三烯拮抗剂：孟鲁司特3、免疫学治疗：成为未来的发展方向，但要选择好适应症，注意并发症的处理。目前我院只有舌下含服粉尘螨滴剂。4、具体治疗(1)：轻度间歇性：口服或鼻用H1抗组胺药、和/或减充血剂、或白三烯调节剂。2周后评估。（2）中重度间歇和轻度持续：口服或鼻用H1抗组胺药；和/或减充血剂；或鼻用糖皮质激素(CS)；或白三烯调节剂；(或色甘酸类)（3）中重度持续：阶梯式方法：鼻用激素治疗、H1抗组胺药或白三烯调节剂，2~4周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因，增加鼻用CS剂量，有鼻塞，加用减充血剂或口服CS，有鼻涕，加用异丙托溴铵。第2页共46页鼻骨骨折【临床表现】1、受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，外鼻及其周围组织肿胀2、鼻出血：伤及鼻黏膜血管时可有鼻出血量多少不等3、鼻塞：鼻粘膜肿胀鼻中隔偏曲鼻中隔血肿时可导致【诊断要点】1、外伤史2、临床表现鼻梁歪斜塌陷；鼻背鼻根塌陷或膨隆；外鼻及其周围组织肿胀瘀斑；鼻出血：鼻腔淤血或活动性出血；鼻中隔膨隆；鼻中隔偏曲；鼻腔内粘膜破损3、X线或CT检查：可显示鼻骨骨折的部位、性质及碎骨片的移位方向4、鼻内镜检查能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲血肿及脓肿判断出血部位以及有无脑脊液漏【治疗方案及原则】、对于无移位的单纯性骨折鼻腔外形鼻通气不受影响者，不需特殊处理许多待其自然愈合、有鼻骨移位的鼻骨骨折应待局部软组织肿胀消退后复位（约5-7天），或歪鼻整形术。根据病情、年龄等考虑是否住院。3、鼻背部有伤口者需清创缝合。4、有伤口者注射破伤风。第3页共46页鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲（又称嵴突）：是指鼻中隔偏离中线且引起临床症状的一种鼻内畸型，大多数人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，如果偏曲程度轻微，未引起临床症状，一般不需要治疗。只有当鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生症状时，方诊断为鼻中隔偏曲。【临床表现】：主要症状如下：(1)鼻塞多呈持续性。一侧偏曲呈C形为单侧鼻塞，两侧偏曲呈S形为双侧鼻塞。这是鼻中隔偏曲最常见的症状。鼻塞严重者，嗅觉减退。(2)反射性头痛。如偏曲部分正位于中鼻甲或下鼻甲，且与鼻甲接触甚至相抵，常引起同侧头痛，也可成为鼻部神经痛的原因之一。鼻内滴用血管收缩剂或鼻黏膜表面麻醉后，头疼可减轻或消失。(3)鼻分泌物增多。鼻中隔偏曲，刺激腺体，使鼻分泌物增多，若继发感染刺激鼻粘膜，分泌亢进，多为粘液性或粘脓性分泌物，若伴鼻窦感染，则为脓性。(4)邻近器官的症状。若中隔偏曲部分位于中鼻道、中鼻甲相对应处，压迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨气化过度、粘膜肥厚，皆可妨碍开口于中鼻道的鼻窦引流。日久可诱发鼻窦炎并产生各种症状。如影响咽鼓管通气引流，可发生耳鸣及听力减退。(5)鼻衄。偏曲的凸面、嵴或距状突处粘膜较薄，经常受气流及尘埃的刺激，则粘膜干燥、糜烂易发生鼻衄，但有时鼻衄也可见于偏曲凹面。(6)血管运动性鼻炎则症状加重。【治疗方案及原则】手术矫正是唯一治疗方法。若鼻通气良好，未引起其他疾病，偏曲的中隔也可不作处理。手术的方法现在是鼻中隔的三线减张、鼻中隔-鼻成形术、鼻中隔曲段切除术。而传统的鼻中隔粘膜下切除术已基本不再采用。有如下情形之一者即应予以手术：①鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者。②鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者。③因中隔偏曲致反复鼻出血者。④因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者。⑤有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎(结构性鼻炎)。第4页共46页慢性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎（chornicsinusitis）为鼻腔、鼻窦的慢性化脓性炎症。常多个鼻窦同时受累。慢性鼻-鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻-鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作【慢性鼻-鼻窦炎的分型】分成伴有鼻息肉的CRS和不伴鼻息肉的CRS；伴有鼻息肉的CRS占20％；不伴鼻息肉的CRS占80%【临床表现及诊断】1、症状鼻腔和鼻窦的炎症，表现为≥2个的症状特征：鼻塞流涕（前/后鼻孔分泌物）±面部疼痛/肿胀感±嗅觉减退/丧失2、內镜表现息肉原发于中鼻道的粘脓性分泌物原发于中鼻道的水肿/黏膜阻塞3、CT影像学改变窦口鼻道复合体鼻窦的黏膜改变【治疗方案及原则】1、成人不伴鼻息肉的CRS的建议治疗（1）长期口服抗生素12周：14圆环的大环内酯类抗菌素，代表的罗红霉素或克拉霉素，半量口服。（2）局部类固醇激素（鼻内激素）：雷诺考特、辅舒良、内舒拿应用12周。（3）鼻腔盐水冲洗（3%）。（4）粘液促排剂：标准桃金娘油、桉柠蒎、一个月（5）上述治疗无效，考虑手术治疗。鼻内镜鼻窦手术。2、成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗建议（1）首选手术，鼻内镜鼻窦手术（2）术后治疗：长期口服抗生素12周：14圆环的大环内酯类抗菌素，代表的罗红霉素或克拉霉素，半量口服；局部类固醇激素（鼻内激素）：雷诺考特、辅舒良、内舒拿应用12周；口服激素（强的松0.5-1mg/kg）半月后改为抗组胺药。第5页共46页鼻出血鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。鼻出血既是许多疾病的一种症状，也是一种疾病。因为鼻出血的症状有轻有重，所以不可忽视。一般局部原因（如创伤、鼻腔病变）引起的鼻出血常表现为一侧鼻出血，而全身性原因（全身疾病）引起的鼻出血多表现为双侧同时出血或交替出血，同时鼻出血也可能是高血压危象病人所表现的一个症状。小量的鼻出血常为鼻涕中带血或点状滴血，大多可自行停止、不治而愈。大量的鼻出血通常呈流水状，源源不断，有时很不易控制，必须给以紧急处理。【临床表现】1、粘膜糜烂或局部血管迂曲、怒张常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或出血可自行停止。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2、各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而颅底骨折所致出血部位较深。3、鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的鼻出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。4、老年人及高血压病相关的鼻腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。5、全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有黏膜广泛或弥漫性出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可合并前述症状出现。6、长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。【诊断要点】1、详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2、确定出血部位前鼻镜、内窥镜、血管造影。3、确定出血原因局部检查及全身检查，必要时辅以多种影像学检查。4、估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。5、检测患者血凝功能。6、全身性疾患的排查。【治疗方案及原则】1、应遵循“急治其标，缓治其本”的原则，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。第6页共46页2、全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药物，镇静药。3、局部处理（1）局部药物止血：①收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑啉、孟氏液、三氯化铁等。②止血剂：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、云南白药等。③黏膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。④化学烧灼：硝酸银结晶或50%硝酸银溶液、50%三氯醋酸液出血点灼烧。（2）局部物理治疗：①热金属丝烧灼出血点。②双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。③冷冻止血。④激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。（3）鼻腔填塞止血：应用油纱条、碘仿纱条、膨胀海绵、气囊填塞鼻腔止血。①前鼻孔填塞。②后鼻孔填塞。（4）血管阻断：①介入性血管造影和拴塞。②血管结扎：颈外动脉、筛前、后动脉、颌内动脉结扎。（5）辅助手术：中隔偏曲矫正、中隔黏膜划痕等。第7页共46页鼻窦粘膜囊肿鼻黏膜囊肿多发生在上颌窦，多位于上颌窦底和内壁。其体积较小，不致使病变鼻窦骨壁吸收变薄或破坏，窦腔也不会扩大。【临床表现】1、单纯鼻窦粘膜囊肿多无明显症状。2、可有患侧面颊部不适或同侧上列牙痛。3、可有慢性上颌窦炎症状，偶有头部钝痛。4、偶可出现间歇性从鼻腔流出黄色液体。【诊断要点】1、根据上述症状行鼻窦X线片或CT扫描，见上颌窦内壁或下壁有一单发、局限性边缘清楚的半月形阴影。2、上颌窦穿刺拔出针芯时流出黄色液体。【治疗方案及原则】1、无明显症状者可不做处理。2、若囊肿较大、症状较重者可行可鼻内镜下鼻窦囊肿切除术、鼻内镜下下鼻道开窗囊肿切除术、上颌窦根治术等切除。第8页共46页鼻腔和鼻窦内翻性乳头状瘤鼻腔和鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻和鼻窦肿瘤之一，该病虽然属于良性肿瘤，但其组织形态学介于癌组织与正常上皮组织之间，临床上具有局部呈破坏性增长，术后容易复发和癌变等特点。人乳头状瘤病毒（HPV）是其诱发和促进因素。【临床表现】1、症状：40岁以上男性多见，单侧进行性鼻塞，流黏浓涕，有时带血，随着肿瘤的扩大和累及的部位不同也可出现相应的症状。2、体征：肿瘤多发生于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受侵犯，极少数可侵及颅内。外观呈息肉样或小乳头状突起，淡红色，质地较硬，触之易出血。【诊断要点】1、以40岁、单侧进行性鼻塞、肿物易复发和癌变为症状特点。2、查体见肿瘤外观呈类息肉样改变。3、X线、CT及MRI检查对明确病变部位、大小、骨质破坏程度等有一定意义。4、诊断主要依靠组织病理学检查，必要时需反复、多部位活检。【治疗方案及原则】1、手术根治性切除是首选治疗方法。可根据病变部位和范围选择鼻侧切开术、面中部掀翻术、鼻内窥镜手术、颅面联合进路肿物切除术。近年来，随着鼻内镜技术的开展，鼻内镜下手术成为了主要手术方法。2、本病对放化疗皆不敏感，不作为首选治疗方法。对于肿瘤不能彻底切除的、多次复发的、伴恶变的及不适合手术的患者应当考虑放射治疗。第9页共46页鼻腔骨化纤维瘤骨化纤维瘤目前多肯定为一种独立疾病，属良性骨新生物，约占全部骨新生物的3%或骨良性肿瘤的7%，好发于颅、面骨。【临床表现】1、患者多为20岁以下男性青少年。2、好发于上颌窦、筛窦等处，在局部形成发展缓慢的扁平肿块，表面有骨性外壳，无搏动感，穿刺抽吸无血液。3、因肿块所在部位及大小不同，可有鼻塞、偏头痛、突眼、眼球移视力障碍、复视及面颊部膨隆畸形等。【诊断要点】1、典型的局部硬性包块，无搏动，穿刺无血液。2、X线检查可见患骨有单房性圆或卵圆形溶骨性改变，呈膨胀性扩张，周边有一层菲薄骨壳等特征表现。3、确诊有赖于病理检查，应与单纯型骨纤维异常增殖症、鼻咽血管纤维瘤、成釉细胞