职业性中毒性肝病诊断标准

1职业性中毒性肝病诊断标准前言本标准的第5.1条为推荐性的，其余为强制性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。自本标准实施之日起，原标准GB16379-1996与本标准不一致的，以本标准为准。各种职业活动中，短时间内接触较大量的化学物质可引起中毒性肝病。为保护接触者的身体健康，有效防治职业性急性中毒性肝病，根据近年临床和实验室研究进展，制定本标准。本标准的附录A是资料性附录，附录B、C、D、E、F、G、H是规范性附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。本标准由上海市第六人民医院、中山医科大学公共卫生学院负责起草，上海市传染病医院、山西医科大学附属第二医院、大连市劳动卫生研究所、吉林省劳动卫生职业病防治研究所、复旦大学附属华山医院、上海市第五人民医院、大同市职业病防治所、上海市杨浦区中心医院、沈阳市劳动卫生职业病防治研究所、湖南医科大学预防医学系职业病组、安徽省劳动卫生职业病防治研究所、淮南市职业病防治所、浙江省劳动卫生职业病防治研究所参加起草。本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。职业性中毒性肝病诊断标准DiagnosticCriteriaofOccupationalToxicHepatopathyGBZ59-2002职业性中毒性肝病是在职业性接触中吸收化学毒物所引起的中毒性肝脏疾病。1范围本标准规定了职业性中毒性肝病诊断标准及处理原则。本标准适用于各种化学毒物所引起的职业性急性、慢性中毒性肝病的诊断。2诊断原则根据职业接触史，确切的肝病临床表现，实验室检查，结合现场卫生学与流行病学调查，以及动态观察资料等，综合分析，做好鉴别诊断，判明肝脏疾病确由所接触的化学毒物引起，方可诊断。如同时出现致病毒物所引起其他系统损害的表现，对病因诊断有重要参考意义。3观察对象2肝脏毒物作业者出现头晕、乏力、食欲减退或肝区胀痛等症状;肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛;初筛肝功能试验(见附录D5.2)或复筛肝功能试验(见附录D5.3)异常。4诊断及分级标准4.1急性中毒性肝病4.1.1急性轻度中毒性肝病在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后，出现下列表现之二者，可诊断为急性轻度中毒性肝病:a)有乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状;b)肝脏肿大、质软、压痛，可伴有轻度黄疸;c)急性中毒性肝病常规肝功能试验异常。4.1.2急性中度中毒性肝病出现明显乏力、精神萎靡、厌食、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大，压痛明显，急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者，可诊断为急性中度中毒性肝病:a)中度黄疸;b)脾脏肿大;c)病程在四周以上。4.1.3急性重度中毒性肝病在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病:a)肝性脑病;b)明显黄疸;c)出现腹水;d)肝肾综合征;e)凝血酶原时间延长在正常值的一倍以上，伴有出血倾向者。4.2慢性中毒性肝病4.2.1慢性轻度中毒性肝病出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状;肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常。4.2.2慢性中度中毒性肝病具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病:3a)上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向，伴有明显压痛;b)乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、γ-谷氨酰转肽酶或γ-球蛋白筹反复异常或持续升高;c)具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。4.2.3慢性重度中毒性肝病在慢性中度中毒的基础上，具有下列表现之一者，可诊断为慢性重度中毒性肝病;a)肝硬化;b)伴有较明显的肾脏损害;c)血清白蛋白持续降低。5处理原则5.1治疗原则5.1.1急性中毒性肝病a)病因治疗及早进行病因治疗，如应用络合剂、特效解毒剂或血液净化疗法等。b)对症及支持治疗卧床休息，给予富含维生素、易消化的清淡饮食;静注或静滴葡萄糖、维生素C等;适当选用治疗急性肝脏疾病的中西药物;针对全身及其他系统损害情况，予以其他合理的治疗。c)急性重度中毒性肝病重点是针对肝脏损害进行治疗，防治其并发症，采取相应的积极措施，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，争取早日恢复;可应用糖皮质激素，根据病情及时调整剂量及疗程，严密观察，预防各种副作用，特别注意上消化道出血;其他治疗可参照暴发性肝衰竭的抢救治疗方案进行。5.1.2慢性中毒性肝病a)诊断一且明确，应予休息，尽可能住院治疗。b)根据病情制订治疗方案，早期以休息为主，病情好转后，可适当活动，逐渐恢复正常生活规律;宜选择易于消化的饮食，保证必需营养;禁止饮酒，禁用可引起肝脏损害的药物。c)对症及支持治疗十分重要，适当中、西药物治疗，避免滥用。d)对致病毒物有特效药物治疗指征者，可按病情有计划地应用。5.2其他处理5.2.1急性轻度中毒性肝病治愈后，一般应暂时调离原工作;急性中度中毒性肝病治愈后，一4般不应从事肝脏毒物作业;急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再从事毒物作业。5.2.2急性期后仍有明显症状或肝功能试验未恢复者，可根据病情，予以休息及治疗，并做好随访工作。5.2.3慢性中毒性肝病观察对象每2-3月复查一次，必要时可做复筛肝功能试验或其他检查，应尽早明确诊断。在观察期可给予必要的处理。5.2.4慢性轻度中毒性肝病治愈后，一般应调离肝脏毒物作业。5.2.5慢性中度中毒性肝病治愈后，一般应调离有毒有害作业。5.2.6慢性重度中毒性肝病，应予较长期的休息，经治疗和休息，如病情明显好转，健康状况允许，可适当参加不接触有害因素的轻工作。6正确使用本标准的说明见附录A(资料性附录)，附录B、C、D、E、F、H(规范性附录)附录A(资料性附录)正确使用本标准的说明A.1本标准适用于化学毒物引起的职业性急性、慢性中毒性肝病。A.2职业性急性中毒性肝病，可在以其他系统或器官为主要靶器官的申毒病例中发生，也可在病程中延迟发病，应引起注意。职业性慢性中毒性肝病起病隐袭，病程缓慢。有计划的动态观察，对明确诊断有重要意义，故列为观察对象，但观察对象不属于中毒诊断级别，应予明确。A.3急性中毒性肝病诊断标准中，轻度黄疸指血清胆红素在正常以上，但低于51.3μmol/L(3mg/dL)，中度黄疸指血清总胆红素在51.3～85.5μmo1/L(3～5mg/dL)之间，明显黄疸指血清总胆红素在85.5μmo1/L以上者。A.4鉴于病毒性肝炎在我国某些地区患病率较高，放将与病毒性肝炎鉴别诊断要点，列入附录已此外应考虑两种病因交叉作用的可能性，临床上应全面分析，得出结论，不要单凭乙肝血清学指标阳性，即排除中毒性肝病的可能。A.5在临床工作中，将职业性急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎颇为多见，应引起注意。A.6应用A型或B型超声波检查肝脏，主要是测定肝脏大小，但检查规范及对检查结果的临床评价等，尚无统一意见，有待进一步探讨。故本标准中暂未列为诊断指标。由于超声波检查和临床检查可互补不足，动态观察更有意义，故在临床工作中可参考应用。5A.7肝脏穿刺活性组织检查是明确肝脏病变最直接的方法，在超声检查指引下，进行经皮肝穿刺活体组织检查，是安全可靠的，但在一般情况下，难为职业中毒病员接受，且中毒性肝病病理组织学诊断标准尚待研制，故未列入本标准中。临床上如确有需要时，可根据具体情况，进行此项检查。A.8由于目前对肝脏损害的客观检查指标不够敏感，因此制订治愈标准尚不成熟。为了劳动能力鉴定需要，拟订临床治愈的参考标准，以供参考。职业性急性中毒性肝病病程超过半年以上，可按慢性中毒性肝病处理。A.8.1职业性急性中毒性肝病临床治愈标准:a)主要症状消失或基本消失;b)肿大的肝脏恢复正常或回缩，质地变软;c)肝区无明显压痛或叩痛;d)肝功能试验恢复正常;e)毒物引起其他系统损害基本恢复。A.8.2职业性慢性中毒性肝病临床基本治愈标准:a)主要症状消失或基本消失;b)肝脏肿大回缩或稳定不变，质地无明显变化，无明显压痛或叩痛;c)肝功能试验恢复正常;d)全身状况健康好转;e)以上各项情况保持稳定在一年以上。A.9本病的致病毒物如已制定中毒诊断标准，则疾病诊断、分级应以该品种的诊断标准为依据，其中肝脏损害的诊断、分级，可参考本标准。附录B(规范性附录)肝脏毒物的定义和范围B.1肝脏毒物定义以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称肝脏毒物。B.2常见品种根据国内资料，常见的肝脏毒物有:B.2.1金属、类金属及其化合物黄磷、磷化氢、二氧化二砷、砷化氢、铊、铅、锑、十硼6烷等。B.2.2卤烃类四氯化碳、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。B.2.3芳香族氨基及硝基化合物苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺(氨基苯甲醚)、乙氧基苯胺(氨基苯乙醚)、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2，4，6一三硝基甲硝胺(特屈儿)等。B.2.4其他乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1，1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有机磷农药、有机氯农药等。B.2.5随着工农业生产发展，以上品种将不断补充。B.3肝脏毒物毒性各种肝脏毒物的毒性大小与中毒性肝病的严重程度受到接触剂量、方式、有无联合作用以及各种个体因素差异的影响而有不同，在诊断中应以整体现的观点全面考虑。附录C(规范性附录)诊断及鉴别诊断要点C.1诊断要点C.1.1急性中毒性肝病诊断要点a)根据职业接触史、现场调查、流行病学史及生物监测等，获得病因学资料;b)综合分析症状、体征、肝功能试验，以及其他必要的检查等，获得急性肝脏疾病的依据;c)探讨肝脏疾病是否由毒物所致:接触毒物时间和发病情况、毒物的作用性质和临床表现，可能吸收的剂量和严重程度等三方面是否相符。如基本相符合并做好鉴别诊断，诊断可初步明确;如有不符之处，可根据具体情况，进一步检查及做好严密观察，以期明确诊断。C.l.2慢性中毒性肝病诊断要点本病起病隐袭，进展较缓慢，尚缺乏敏感、特异的诊断指标，单凭一次临床检查，常难以得出诊断结论，因此对肝脏毒物作业者，必须进行健康监护，以取得在接触毒物后，各种临床表现逐年变化的情况，提供较完整、全面的资料，是明确诊断的主要依据。诊断的主要思维是:a)根据症状、体征、肝功能试验及其他检查等动态观察结果，以确定肝脏病变;7b)结合职业接触的全部资料，综合分析，判断肝脏病变和毒物接触的关系，并做好鉴别诊断，以得出病因学诊断。C.2鉴别诊断要点C.2.1与病毒性肝炎鉴别诊断要点病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎(原称输血后非甲非乙型肝炎)、丁型肝炎及戊型肝炎(原称流行性或肠道传播性非甲非乙型肝炎)。病毒性肝炎要根据流行病学史、症状、体征及实验室检查等综合分析，并参考全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准(见中华传染病杂志1991年第一期)做出诊断。血清学标志是主要的诊断指标之一，但不应单凭此项标志来判定诊断。表C.1病毒性肝炎常用血清学标志的临床和流行病学意义肝炎类型血清学标志(5种)消长时间临床和流行病学意义甲型（HA）抗HAV-IgM甲型肝炎早期出现，3～4个月内可测到急性期或恢复期抗HAV-IgG较抗HAV-IgM出现迟，持续数年甚至急性肝炎恢复期，或以往患甲型肝炎数十年表示有免疫力乙型（HB）HBsAg潜伏期末、发病前一周可检出,发病时急性潜伏期,急性期、慢性期达高峰，80%急性肝炎患者病后1～3和携带者的重要标志。表示个月内消失，如6个月内仍未转阴，提示有HBV感染存在有慢性化可能抗HBs急性肝炎恢复后期出现，亚临床感染和对HBV具有中和作用的保护性抗体接种乙肝病毒疫苗后也出现,HbsAg携带表示有免疫力状态消失时也会出现HbcAg循环血清中加去垢剂方可检出通常表示病毒复制，病人血液和体液有传染性。一般不检测此标志抗HBc-IgM在急性期、恢复期出现,3～6个月后可新近感染和病毒复制的标志下降或消失,慢性期如阳性往往提示有持续阳性表示病情活动迁延活动性抗HBc-IgG急性感染后1～2月出现,持续数年或十表示有过乙肝病毒感染年以上,亚临床感染后也出现HBeAg急性期绝大部分阳性,消失早于HbsAg是