改善微循环和组织灌注

LOGO改善微循环和组织灌注我们还能做什么？事件：2002年10月巴塞罗那宣言：由SCCM.ESICM和ISF共同发起拯救脓毒症运动（survivingsepsiscampaign.ssc）宏伟目标将severesepsis病死率5年内下降25%。2004年SSC组成了11国际组织专家委员会制定脓毒症治疗指南，推行严重感染的集束化治疗。复苏的集束化治疗（6h.bundle）MAP≥65mmHg1CVP=8--12cmH2O2Savo2≥70%SVO2≥65%3Urineoutput0.5ml.kg/he4EGDT管理的集束化治疗（24h.bundle）1APC2血糖控制3机械通气平台压30CMH2O4皮质激素结果：巴塞罗那宣言宏伟目标未实现提出问题：为什么血流动力学达标，组织代谢常用参数到达目标，仍有一些患者进入MODS——死亡热点关注微循环障碍——severesepsis的早期事件，并伴随病程全过程，针对微循环的评估和改善微循环成为关注的热点热点关注2004年Spronk和Ince等提出了微循环和线粒体窘迫综合症的概念，MMDS所定义的组织氧摄取障碍是由微循环衰竭还是线粒体窘迫为主所致，不仅临床难以监测测量，而且其机制仍不明确，在sepsis不同阶段是什么因素导致了微循环或线粒体窘迫仍是需要继续探索的问题。微循环是微循环系统最末梢的结构又是脏器的重要组成部分，通过血液淋巴液组织液的流动，提供细胞必须的氧和养份。排出代谢产物是细胞正常生命活动的基本保证微循环的结构和特点：组成：微动脉后微动脉，毛细血管前括约肌真毛细血管通血毛细血管动—静脉吻合支微静脉迂回通路——营养通路2直接通路——快捷通路3动—静脉短路——温度通路激光多普勒流量计只能测定组织内的血流变化而不能测定血管内的变化微循环变化的不均一性难以反映显微录影技术正交偏振光显微成像（ops）旁流暗场成像（SDF）活体微循环观察——理想方法原理正交偏振光显微成像（ops）技术：：利用红细胞对偏正入射绿光产生的消偏正光散射成像，对皮下0.5mm深度组织产生高清晰血管图像旁流暗场成像（SDF)技术：探针发光二级管产生530mm波长光波，可被HB吸收对皮下1mm深度组织产生高清晰血管图像，可见细胞运动，图像质量高。参数PVD（灌注小血管密度）PPV（灌流血管比例）MFI（微循环血流指数）HI（不均质指数）休克的微循环障碍分类2006年荷兰Elbers和Ince根据舌下黏膜的毛细血管OPS成像特点，建立了一个微循环的分类系统。他们将分布性休克的微循环障碍分为五类。在血流动力学，分布性休克呈现一个正常动力或者高动力的变化；但在毛细血管水平，血流分布不均、毛细血管关注差异显著，导致了微循环的功能性分流。休克的微循环障碍分类淤滞型无灌注/连续型瘀滞/连续型瘀滞/高动力型高动力型分类特点淤滞型：毛细血管处于淤滞状态，小静脉的血流正常或者血流缓慢。无灌注/连续型：微循环的某一区域毛细血管没有血流灌注，与其邻近的另一部分毛细血管则灌注较好。瘀滞/连续型：微循环的某一区域毛细血管血流瘀滞，与其邻近的另一部分毛细血管灌注正常。特点瘀滞/高动力型：微循环的某一区域毛细血管灌注呈高动力状态。与其邻近的另一部分毛细血管血流瘀滞，一些微小静脉也呈现高动力状态。高动力型：微循环的各级血管均处于高动力的血流动力学状态。问题：舌的微循环状态能否很好反映内脏器官的微循环组织灌注？？？2003年开始研究舌下和肠道微循环灌注的关系，至2009年多个研究结果显示有良好的相关性。组织胚胎起源相通，解剖结构相似。2009年boerma用ops对23例新建小肠造瘘的腹腔感染患者进行了前瞻性非干预的观察，提示感染后第一天舌下和小肠的MFI不存在相关关系，同时微循环改变与体循环变量亦无相关关系，3天后舌下和小肠微循环正常并恢复相关关系意义：舌下微循环OPS监测指导下的早期复苏的价值？肠道微循环的干扰因素1.腹内压增高2.机械通气舌下微循环和脑肝肾心肺等重要脏器，微循环灌注的相互关系，未见相关报道微循环障碍的治疗微循环开放（beopenedandkpptopent）微循环重建纠正微循环灌注差异和功能分流容量复苏————基石争议不同种类液体复苏对为微循环的影响结论目前研究提示，不能区别何种液体对于微循环改善更优越。血管活性药————支柱争议缩血管还是扩血管药缩血管药去甲肾肾上腺素加压素是维持全身循环稳定重要方法，但加重微循环障碍，死亡率增加，扩血管药在容量复苏有效的基础上使用，改善微循环NO.硝酸甘油8名2002年35名（2010）结论没有证据循证明用缩血管药增加MAP可改善微循环，亦无证据支持扩血管药可改善微循环其他药物治疗激素和INOS抑制剂APC和抗凝治疗吸入NO小结severesepsis和shock常存在严重微循环障碍血流动力学稳定和微循环功能状态并不同步活体成像技术的应用为休克复苏的终点带来新的目标评估微循环状态能有效指导临床干预方法开放和重建微循环——治疗核心希望在何方？！LOGO