D-Dimer的专家共识

第二附属医院(西北医院)D-二聚体的检测与应用-----血栓与止血常规检测进展第二附属医院(西北医院)出、凝血检查到血栓与止血检查出、凝血：强调出血为主，凝血为辅血栓与止血：强调凝血（血栓形成）重点关注：血栓性疾病第二附属医院(西北医院)年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。出血性疾病：20~30%血栓性疾病：70~80%第二附属医院(西北医院)血栓性疾病的流行病学数据世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌症意外事故51015202530肺部疾病艾滋病第二附属医院(西北医院)中国国家心血管病中心发布《中国心血管病报告2012》指出，我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。第二附属医院(西北医院)血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70％左右，动脉血栓占30％左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%～15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室第二附属医院(西北医院)国家采取的措施•2004年《中华医学杂志》组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共16讲•2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目•2007年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会成立•2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办“血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目•多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识第二附属医院(西北医院)出血性疾病诊疗的专家共识出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2013）弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012）血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2012）血友病诊断与治疗中国专家共识（2013）神经外科围手术期出血防治的专家共识（2010）第二附属医院(西北医院)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009)内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）易栓症诊断中国专家共识（2012）“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）……血栓性疾病诊疗的专家共识第二附属医院(西北医院)临床对实验室检测的需求出血性疾病的筛查和确诊重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计第二附属医院(西北医院)现状•目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。•发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一•我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项•血栓与止血的筛查试验并未完全普及•检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。第二附属医院(西北医院)常用的血栓与止血检测项目•血小板计数、血小板功能检测•PT、APTT、Fbg、TT•各种凝血因子、vWF•AT、PC、PS•FDP、D-D、α2-PI、PLG•狼疮抗凝物•肝素第二附属医院(西北医院)推荐常规筛查七项含盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第二附属医院(西北医院)内容提要一、D-二聚体的产生及检测应用现状二、标准化问题三、D-二聚体检测的临床应用四、D-二聚体检测结果的解释14第二附属医院(西北医院)D-Dimer检测技术的发展史•1972年，Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。•1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。•90年代，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。•90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。•但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了15第二附属医院(西北医院)D-二聚体的产生凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固第二附属医院(西北医院)D-二聚体的产生D-二聚体片段异源性第二附属医院(西北医院)18FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段第二附属医院(西北医院)D-二聚体检测的应用现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。□目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。第二附属医院(西北医院)D-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。□2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。EurheartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂志2010年1月。□推荐中高敏感度的方法□国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。□原方法敏感度低：阳性率低□新方法敏感度高：阳性率高□临床：与既往的使用经验不符第二附属医院(西北医院)国际发表D-dimer相关论文数量趋势第二附属医院(西北医院)•无统一的国际标准•目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。•存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)•抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力•不同的试剂有不同的干扰情况22二、D-二聚体检测标准化问题第二附属医院(西北医院)23美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南文件对各种技术参数及适用情况做了明确的规定。如试剂盒所提供的cutoff值（或称阈值），须经第三方权威机构验证。对D-二聚体检测的分析前、分析中和分析后给予了指导第二附属医院(西北医院)24D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）•4.2阴性预测值•结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。•4.3测试范围•涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。•4.4线性•D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。•4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……第二附属医院(西北医院)实验室质量管理•分析前：样本采集：抗凝剂的选择(1:9)、HCT采血方式（采血顺序）样本运送：送检时效、避免震荡、溶血•分析中：反应试剂的配制（现配）检测系统室内质控（重复性/精密度CV）第二附属医院(西北医院)室内质控管理第二附属医院(西北医院)INNOVANCED-Dimer性能分析灵敏度BCS®/BCS®XPBCT‡Sysmex®CA-7000Sysmex®CA-1500Sysmex®CA-560Analyticalsensitivity[mg/LFEU]0.0700.0750.0320.0360.068开盖后试剂稳定性BCS®/BCS®XPBCT‡Sysmex®CA-7000Sysmex®CA-1500Sysmex®CA-560Reagents48hrs48hrs48hrs24hrs8hrsCalibrator4hrs4hrs4hrs4hrs4hrsControl8hrs8hrs8hrs8hrs8hrsNCutoff[mg/LFEU]NfalsenegativeNPV/LCL[%]Sensitivity/LCL[%]Specificity/LCL[%]Innovance*D-DIMERSysmex®CA-700014250.50299.5/98.799.4/98.038.3/35.4Sysmex®CA-150014250.50299.5/98.799.4/98.039.3/36.9Sysmex®CA-56014250.50299.5/98.699.4/98.037.8/35.4ComparisonAssaysVIDAS®D-DimerExclusion™14250.500399.3/98.399.0/97.438.1/35.7Stratus®CSDDMR11280.450299.4/98.499.2/97.539.7/37.0第二附属医院(西北医院)INNOVANCED-Dimer性能CLSI推荐的产品性能（用于静脉血栓排除）INNOVANCE*D-Dimer符合CLSI的要求在cut-off值水平附近有良好的精密度:≤7.5%CV=4.1%（0.3mg/LFEU）＊cut-off0.5mg/LFEU灵敏度:97%在PTP低度或中度评分排除静脉血栓的灵敏度为98.6%阴性预示值:≥98%阴性预示值99.6%前瞻性临床研究超过1425个病例和VIDAS®D-DimerExclusion™比较y=1.11x-0.075r=0.96(N=265)FDA认可用于静脉血栓排除，而非静脉血栓协助诊断2009年获得510K文件第二附属医院(西北医院)疑问：为什么要从D-DimerPLUS更换为INNOVANCED-Dimer？1.InnovanceDD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受；2.选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力更优；3.Cutoff值的设定更科学合理，符合行业内认可“标准”；4.结果报告单位，使用g/L，mg/LFEU，符合目前国际趋势。第二附属医院(西北医院)小包装（含校正品）Innovance*D-DIMERKitREFOPBP03大包装（含校正品）Innovance*D-DIMERKitREFOPBP07质控品Innovance*D-DIMERControlsREFOPDY03•3种液体试剂，手工溶解步骤减少•不同颜色标记•清晰的试剂名称信息•批号信息•试剂瓶的塑料载体•说明书和校正品靶值单第二附属医院(西北医院)抗体试剂：REAGENT•乳胶颗粒包被•低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：DILUENT•液体，用于样本稀释、定标稀释•有缓冲液作用补体：SUPPLEMENT•液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER•液体，使信号增强•含有聚合碳水化合物的缓冲液第二附属医院(西北医院)32定标品•定标品•与试剂批号匹配•有不同系统的靶值•冻干粉•人血浆为基质，所含D二聚体浓度大约为4.4mg/LFEU•定标曲线有效期6个月以上第二附属医院(西