第五章肝脏病常用的实验室检查

第五章肝脏病常用的实验室检查一、肝脏病常用实验室检查项目、参考值及临床意义。（一）蛋白质代谢功能检查：血清总蛋白、清蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、血清前清蛋白、血氨测定肝癌标志物测定（内容详见临床免疫学检查章）。（二）胆红素代谢检查：血清胆红素（总胆红素、结合胆红素与非结合胆红素）定量测定、尿胆红素及尿胆原检查、血清胆汁酸测定，常见黄疸的鉴别。（三）血清酶学检查：血清氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶及同工酶、其它酶及同工酶等的测定。（四）病毒性肝炎标志物检查（内容详见免疫学检查章）。（五）肝脏病实验室检查项目的选择与应用原则。第一节蛋白质代谢功能检查一．血清白蛋白、球蛋白、总蛋白的测定1．原理：血清总蛋白是由白蛋白、球蛋白构成。总蛋白采用双缩脲法，白蛋白采用溴甲酚绿法，总蛋白减去白蛋白求出球蛋白（G），据此可算出A/G。2．参考值：TP60-80g/L，A40-55g/L，G20-30g/L，A/G=1.5-2.5：13．临床意义：肝脏损害：（1）急性或局灶性肝损伤，TP、A、G基本正常。（2）急性重症肝炎，TP、A正常，G升高。（3）肝硬化，慢性肝炎，肝癌等，A下降，G升高。肝外系统：A下降：蛋白丢失，消耗，营养不良G升高：慢性感染，自身免疫性疾病，多发性骨髓瘤TP〉80%：高蛋白血症，主要是球蛋白增加所致，见于肝硬化，慢性炎症，M蛋白血症，恶性淋巴瘤。TP〈60%：低蛋白血症，慢性肝病，结核病，慢性营养障碍，恶性肿瘤。1.血清总蛋白及清蛋白增高；主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。2．总蛋白及清蛋白降低①肝细胞损害：急性或局灶性肝损害：因白蛋白半衰期较长，且肝脏的代偿能力很强，故血清蛋白检查可无异常。如多数急性重型肝炎病人，血清总蛋白不下降而只有γ球蛋白增加；亚急性重症肝炎病人，总蛋白可随病情加重而减少。①肝细胞损害;慢性肝脏疾病如肝炎、肝硬化、肝癌等常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A/G比值减低。总蛋白则因白蛋白减少、球蛋白增加的不同而表现为增加、正常或减低。清蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白60g或清蛋白25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。A/G比值倒置（A/G＜1）见于肝功能严重损害，如重度慢肝、肝硬化；病情好转后白蛋白可回升，A/G比值也趋于正常。②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等。④消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。3．总蛋白及球蛋白增高总蛋白80g／L或球蛋白35g／L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主，常见原因：①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。②M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。4．球蛋白降低：主要是合成减少，①生理性减少：小于3岁的婴幼儿；②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；③先天性低γ球蛋白血症。5．A／G倒置可以是清蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。二．血清蛋白电泳1．原理：在碱性环境下，血清蛋白带阴电荷，在电场中向阳极移动，分子量小、阴电荷多的泳动快，分子量大、阴电荷小泳动慢。电泳后从阳极开始依次是白蛋白、球蛋白、球蛋白、球蛋白和蛋白。此法即为血清蛋白电泳（serumproteinelectophoresis）。2．参考值：醋酸纤维薄膜电泳法A：0.62-0.71α1：0.03-0.04α2：0.06-0.10β：0.07-0.11γ：0.09-0.183．临床意义（1）肝炎、轻症急性肝炎时电泳多无异常，病情加重A、α1、α2、β↓，γ↑，程度与肝炎严重程度成正比。（2）肝硬化，A、α1、α2、β↓，γ↑↑（3）肝细胞肝Ca，α↑三．血氨测定正常血NH3来源：由蛋白质代谢过程中氨基酸脱氨基作用所生成；在肾中由谷氨酰酶的脱氨作用而生成；蛋白质在消化道中经微生物作用生成的氨吸收入血。正常人血NH3转归：大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素；部分氨转变成氨基酸分子上的氨基；氨可与代谢过程中产生的酸中和，形成铵盐，随尿排出。参考值：血浆（显色法）240-700ng/L临床意义：1.升高①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。2.降低低蛋白饮食、贫血。第二节胆红素代谢检查一．血清总胆红素的测定1．原理：血清中结合肝红素可与重氮试剂反应生成偶氮胆红素。而非结合胆红素在促进剂或表面活性剂帮助下才形成偶氮胆红素，这一种胆红素称血TB。2．参考值：3．4-17．1umol/L3．临床意义：（１）判断有无黄疸及黄疸程度STB17-34umol/L隐性黄疸34-170umol/L为轻度黄疸170-340umol/L中度黄疸〉340umol/L高度黄疸（２）判断黄疸类型STB340-510umol/L阻塞性黄疸170-265umol/L不完全阻塞性黄疸17-200umol/L肝细胞性黄疸〈85umol/L溶血性黄疸（３）结合血清胆红素分类判断黄疸类型STB和非结合胆红素上升—溶血性黄疸STB和结合胆红素上升—阻塞性黄疸STB结合胆红素非结合胆红素上升——肝细胞性黄疸二．血清结合胆红素和血清非结合胆红素测定1．原理：血清与重氮试剂混合后1min所测定的胆红素其含量相当于结合胆红素，STB—DB=IB。2．参考值：DB：0-6．8umol/LIB：1．7-10．2umol/L3．临床意义：根据DB/STB，协助鉴别黄疸类型。DB/STB〉35%阻塞性或肝细胞性黄疸〈20%溶血性黄疸三．尿内胆红素检查1．原理：正常人血液中结合胆红素浓度超过肾阈值（34umol/L），DB则从尿中流出。2．参考值：正常人（—）3．临床意义：肝细胞黄疸，尿胆红素上升阻塞性黄疸，尿胆红素明显上升溶血性黄疸，尿胆红素（—）肝性和阻塞性黄疸合并严重肾损伤时，尿胆红素（—）。四．尿胆原检查1．原理：在胆红素的肠肝循环中有极少数的尿胆原入血循环，从肾脏排出。在酸性环境中，尿胆原与二甲氨基苯甲醛发生醛化反应，生成樱红色化合物。2．参考值：定量0.84-4.2μmol/24H定性：阴性或弱阳性3．临床意义：1尿胆原增高：见于：①溶血性黄疸时明显升高；②肝细胞性黄疸时，尿中尿胆原可增加；③其他如发热、心功能不全时；顽固性便秘时，从肠道排泄的粪胆原减少而自肠道会吸收的尿胆原增加，尿胆原的排出亦可增加。2尿胆原减少：见于：①阻塞性黄疸时，尿胆原减少或缺如；②新生儿及长期应用广谱抗生素时，因肠道菌群受到抑制，使肠道内尿胆原产生减少。正常人及三种黄疸的检查血清尿液粪便DBIBDB/IB尿胆原胆红素正常人0-6.81.7-10.220%(-)(±)(-)棕黄色肝细胞性黄疸↑↑↑35%↑+棕黄色溶血性黄疸↑↑↑20%↑（-）金黄色阻塞性黄疸↑↑↑60%↓强（+）白陶土第三节酶学检测与肝脏病相关的血酶分为：1．反映肝细胞变性和坏死：转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶2．反映肝胆汁淤滞酶：碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、5-核苷酸酶3．反映肝细胞合成功能的酶：胆碱脂酶、乙酸苯脂酶、卵磷脂-胆固醇-酰基转移酶4．反映肝脏纤维化酶：单胺氧化酶、脯氨酰羟基氧化酶反映肝功能损害丙氨酸氨基转移酶(ALT)+天门冬氨酸氨基转移酶(AST）1.ALT含量最高的部位是肝细胞浆AST含量最高的部位是心肌，其次是肝脏ALT丙氨酸+α-酮戊二酸=====================丙酮酸+谷氨酸AST天门冬氨酸+α-酮戊二酸==============草酰乙酸+谷氨酸脱羧草酰乙酸==============丙酮酸-COO丙酮酸+2.4-二硝基苯肼丙酮酸苯腙2．参考值：ALT10～40U/LAST10～40U/LALT／AST≤13．临床意义急性病毒性肝炎1.ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALT／AST1，2.急性重症肝炎肝细胞坏死严重转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。慢性肝炎1.转氨酶轻度上升(100～200u)或正常，ALT／AST1，2.若AST升高较ALT显著，即ALT／AST1，提示慢性肝炎进入活动期。酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病1.转氨酶轻度升高或正常，且ALT／AST1。2.酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。肝硬化转氨酶活性取决于肝细胞坏死程度和肝脏纤维化程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。肝细胞癌ALT,AST可轻、中度升高或正常，出现肝细胞坏死可显著增高胆汁瘀滞转氨酶正常或轻度上升急性心肌梗塞后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，可达正常上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复其他疾病如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50～200u)。（１）急性病毒性肝炎：ALT、AST均上升，多为AST〈ALT（２）慢性肝炎和脂肪肝：ALT、AST均上升，多为AST〉ALT（３）肝硬化、肝癌：ALT、AST上升或（—），多为AST〉ALT（４）其他疾病：心肌炎ALT（—），AST上升，药物性肝炎ALT、AST均上升谷氨酸脱氢酶（GDH)1.是仅存于细胞线粒体的酶，其中以肝脏含量最高。肝细胞线粒体损伤的敏感指标（GDH+AST)，升高反应肝小叶中央区肝细胞坏死2.参考值：男：0-8U/L,女：0-7U/L3.临床意义：升高：①肝细胞坏死（酒精中毒伴肝细胞坏死，其增高比其他指标敏感。）②急性爆发性肝炎（虽无明显临床症状，但GDH和AST明显升高）③严重的慢性肝炎④肝硬化进展发生肝癌⑤原发性胆汁性肝硬化（明显升高）胆碱酯酶（ChE)1.反映肝脏合成的功能的指标2.临床（见书183）反映胆汁瘀滞的酶碱性磷酸酶(ALP)１．ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。原理：AKP磷酸苯二钠磷酸钠+酚KCN酚+4-氨基安替比林醌型衍生物3．参考值：成人40～110U／L儿童250U／L4．临床意义：肝胆和骨骼疾病诊断的酶学指标，诊断肝脏疾病必须排除骨骼、儿童、孕妇(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行。急性肝炎时，ALP2明显增高，ALP1轻度增高，且ALP1＜ALP2；肝硬化患者80%以上ALP5明显增高，可达总ALP的40%以上。(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。①胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；②肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；③肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。(3)骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。(4)生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。γ-谷氨酰转移酶(GGT)1.GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏