第五节心源性休克

第五节心源性休克不同心血管疾病引起的以循环衰竭为特征的临床综合征。【临床主要表现】1原发病的临床表现：如心肌梗死，心力衰竭等。2休克的临床表现：分期ⅠⅡⅢ血压(mmHg)→↓8060心率↑↑↑↑↑↑→↓↓脉压↓↓↓↓↓↓呼吸→↑↑↓↓↓神志不安迟钝昏迷尿量→↓↓↓无皮肤冷花斑冷绀【辅助检查】1、原发病的实验室检查2、休克的实验室检查（1）BloodR:WBC↑压积Hb增高，血液浓缩，DIC时，BPC↓CT、BT↑；（2）UrineR:蛋白尿，WBC、RBC管型，比重↑（1.010~1.012），渗透压↓，尿/血渗透压1.5；（3）血气分析：早期代酸，呼碱晚期代酸，呼酸Po2↓PCO2↑；（4）DIC：BPC↓、纤维蛋白原，↓凝血酶原时间与正常比延长3s；纤溶酶原含量降低，血浆因子VIII活性50%鱼精蛋白副凝聚（3P）试验（+）抗凝血酶III含量降低；（5）血乳酸正常0.5~1.5mmol/L，大于4mmol/L预后不良。【诊断】一）血流动力学指标1、收缩压90mmHg,或较基础血压下降30mmHg，持续时间30min2、动静脉血氧差5.5ml/dl3、PCWP15mmHg，心脏指数（CI）2.2L/min/㎡。二）临床指标1、低血压；2、组织灌注不足依据：少尿、发绀、意识障碍；3、纠正导致组织灌注不足的非心脏因素如低血容量，疼痛、药物、酸中毒，严重的心律失常，休克仍存在。三）国内标准1、BP80mmHg，高血压者血压较原来下降80mmHg或收缩压100mmHg。2、组织灌注不足依据。四）AMI者BP80mmHg，无组织灌注不足，不诊断心源性休克，而是低血压状态。【治疗】治疗原则：1、就地、就近、卧床、吸O2，止痛、建立静脉通道，心电监护，血流动力学监测、导尿。2、扩容3、血管活性物4、病因5、治疗并发症，防止重要器官功能衰竭6、同时或无效时，用机械性辅助循环。一一般治疗（一）止痛1吗啡①止痛、镇静、抗焦虑②扩动、静脉，减少左室充盈③忌用于：慢性肺病、神志不清、呼吸抑制，AVB，心动过缓。2杜冷丁：只镇静，无血流动力学作用（二）给O2浓度40-60%，流量5L/min。下列情况使用机械通气：1、呼吸暂停或通气障碍引起呼酸；2、高流量给O2不能达到充分的氧合作用；3、其它的介入性治疗需要机械辅助呼吸者尽量保证PO2100mmHg，PCO2维持在35-40mmHg二扩容休克病人均有血容量不足，AMI时占20%。原因：呕吐，出汗、发热、利尿、进食减少。首选低佑，次为晶体，依心功能状态及血流动力学监测估计输液量及速度，大面积心梗及老年应慎重。一般每日补量1500~2000ml。右室梗死，下壁梗死合并低血压可大量补液。血容量补充充足的标准：1、临床标准：①口渴感解除②颈V充盈良好，四肢温暖③脉搏有力而不快；2、血流动力学血压≥90mmHg，脉压＞30mmHg，休克指数（脉率/收缩压）≤0.8，CVP8~12cmH2O；3、尿量＞30ml/h,比重＜1.020。三纠酸：机械通气，输注NaHCO3。四血小板抑制剂和抗凝剂：阿司匹林，肝素？五避免负性肌力药如β阻滞剂和某些抗心律失常药，难治性室速用胺碘酮；六代谢调节：极化液（GIK）对AMI并休克有益，对单纯AMI无益。七循环支持(一)血管活性物质的应用1、缩血管药物：作用：提升血压，保证灌注压；为进一步的再灌注治疗赢得时机。多巴胺：最常用。大剂量（20ug/kg·min）兴奋α受体尽量使收缩压维持在110mmHg阿拉明（间羟胺），去甲肾上腺素：兴奋α受体，多用于多巴胺效果不好时，心功能严重不良可用多巴胺+多巴酚丁胺7.5ug/kg.min持续静滴。2、扩血管药物：作用：①解除微循环痉挛②增加灌注③带走代谢产物④防止DIC适应于：容量补足，CVP等于或超过正常，但临床无改善，面色苍白，四肢冷，脉压小，尿量少，毛细血管充盈不足。可选阿托品，654-2，多巴胺，硝酸甘油，酸妥拉明多巴胺：＜5ug/kg·min兴奋多巴胺受体，扩血管；5-10ug/kg·min兴奋β1受体，HR↑，CO↑。654-2：静注20μg，每15分钟一次，血压升高并稳定后每隔1-数小时一次，或654-25ug/kgmin静滴（二）机械辅助支持治疗主动脉内球囊反搏：1、降低心脏前后负荷，减轻心脏负担。球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间排气，主动脉压下降。2、提高舒张压，增加冠脉灌注。球囊在心脏舒张，主动脉瓣关闭时充盈。3、改善重要器官供血。心室辅助装置。（三）再灌注治疗多数AMI休克冠脉病变较重，16%左主干病变，53%三支病变，AMI休克应尽早开通梗死相关血管。1溶栓治疗•单纯溶栓治疗对AMI合并休克的死亡率无改善•原因冠脉灌注压下降使溶栓剂不能充分到达血栓处•但AMI早期溶栓可防止AMI合并休克•IABP提高系统血压可能能提高溶栓疗效2介入治疗•最好在IABP支持下进行•早期介入治疗使AMI合并休克的死亡率由传统治疗的80%下降至目前的50%•存活优势年轻、无心梗史、溶栓早年龄大于75岁行血运重建无好处•时间AMI后36h，休克18h内3早期冠脉搭桥术（CABG）•CABG可能较PCI更能达到血管再通，故术后死亡率小于40%•疗效影响因素心梗至手术时间越长越好说明病情越稳定疗效越好