第八章(第一节)老年生理变化及慢支.

老年人各系统的老化改变济源市人民医院苗绍祥一.老年人的生理特点•形体的变化•感官的变化•呼吸系统•循环系统•消化系统•泌尿系统•生殖系统•神经系统•免疫系统•运动系统身高和体重下降，头发变白和脱发，皮肤出现皱纹和老化，鼻毛出现白色化。视力下降，听力障碍，嗅觉减退，味觉敏感性降低，皮肤感觉敏感性降低，触觉、痛觉、温觉减弱桶状胸、胸式呼吸减弱、肋间肌和隔肌萎缩，呼吸功能降低心脏重量增加，心肌肥厚，传导阻滞，心功能减退，心脏出现杂音，心脏内分泌功能下降，微循环障碍胃收缩能力下降、蠕动减弱、扩张排空迟缓、吞咽功能下降、食管括约肌松弛、牙齿脱落前列腺重量减轻、睾丸萎缩、精子活力下降、性兴奋功能减退；易出现子宫阴道脱垂、输卵管卵巢萎缩、生育功能与性功能下降尿液稀释、夜尿频繁、肾排出代谢废物能力减退、尿路感染的发生率增加脑体积变小、萎缩、脑内神经传递物质减少、神经传导速度减慢，感觉迟钝，记忆力减退免疫系统功能下降，防御功能低下，免疫监护系统失调，自我识别能力异常。骨的大小及外形不变、但重量减轻，骨质疏松症、骨软化与骨折。（一）躯体的变化老年人呼吸系统疾病及护理关爱老人关爱健康苗绍祥济源市人民医院导言随着人口的老龄化，呼吸系统疾病的发生率有逐渐增高的趋势。人到老年呼吸系统形态学和功能方面都发生了一系列变化，加之老人肺脏长期吸入化学物质、粉尘、病毒和细菌，更加重了老年人呼吸功能的丧失和各种疾病的发生，为了有效地护理患呼吸系统疾病的老年人，护理人员必须了解老年人呼吸系统的变化，常见病症，以便对老年人进行整体护理。一、上呼吸道呼吸道异物的排除主要靠其分泌的粘液及纤毛的运动。功能下降，会致吸入性肺炎。•二、胸壁和肌肉骨髓组织•随着身体老化，胸椎的背曲弧度加重而产生脊柱后弯，致活动度降低，使老年人的呼吸功能减退。•三、肺脏及肺功能•肺脏重量变为原来的1/5。弹性降低，张力减弱，胸廓前后径增大，易形成肺气肿•四、气体交换老年人肺胞的数目减少，弹性减弱，影响组织供氧水平。下呼吸道分为：传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为气体出入的通道，不参与气体交换。气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管开始一直到肺泡上呼吸道肺和肺泡：组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔表面积：3亿-7.5亿个肺泡100m2功能：气体交换场所呼吸运动的模型BACK呼吸系统常见症状体征1、咳嗽咳痰最常见2、肺源性呼吸困难3、咯血4、胸痛5、发热呼吸系统疾病中最常见症状之一。老年人由于呼吸道功能的改变，常常会出现咳嗽乏力，使液粘稠密不易咳出。一、常见症状（一）咳嗽、咳痰咳嗽：是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。是机体的反射性保护。一、什么是咳嗽、咳痰呢？咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。•（二）胸痛为临床常见症状。老年人多患有阻塞性肺气肿，当用力咳嗽时，可引起胸痛。胸痛原因——是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。▲常见病因：（1）胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。（2）呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。如自发性气胸在剧烈劳动、深吸气或咳嗽时突然发生剧烈胸痛，屏气时疼痛消失。心肌梗死病人在体力劳动、饱餐、情绪激动时突发持续、压榨性剧痛并向左肩部放射。（三）、呼吸困难——指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。按病因分类：①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难（四）、咯血——指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。常见病因：肺结核、肺癌、支扩、风心病、急性肺水肿。（五）发热•是临床常见的症状之一，主要是因肺部感染而引起，常有多种细菌或混合感染，也可因肿瘤组织坏死引起。（一）老年人肺炎二、老年呼吸系统常见疾病（二）老年慢性支气管炎（三）慢性肺源性心脏病（四）慢性阻塞性肺气肿（五）原发性支气管肺癌（六）老年人肺结核慢性支气管炎慢性支气管炎一、概述概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。•特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程。发病情况：患病率3.2%，老年人多见，常并发阻塞性肺气肿，肺源性心脏病。病因和发病机制病因较复杂、迄今尚未明了。•大气污染•吸烟•感染•过敏因素•机体内在因素大气污染刺激性烟雾、有害气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧）损伤粘膜、纤毛清除功能、分泌细菌入侵吸烟与慢支发生有密切关系：•支气管上皮纤毛变短、不规则、运动受限制。•支气管杯状细胞增生、粘液分泌增多。•支气管粘膜充血、水肿、粘液堆积。•副交感神经兴奋性增高，支气管平滑肌痉挛•肺泡吞噬细胞功能减弱。过敏因素•过敏体质：慢支喘息型多有过敏史，患者痰中嗜酸粒细胞数量增多、组织胺含量增高。•过敏原：尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉、化学物质等。•过敏反应使支气管痉挛或收缩、组织损伤和炎症反应。机体内在因素：•自主神经功能失调、副交感神经功能亢进、气道反应性增高。•呼吸道防御能力下降，特别是老年人。•营养缺乏：维生素C、维生素A的缺乏。•遗传因素。病理气道上皮细胞纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩粘膜萎缩、气管周围纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构破坏或纤维组织增生。阻塞性肺气肿、肺间质纤维化。三、临床表现（一）症状1、起病：多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。2、咳嗽：咳嗽严重程度视病情而定。一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。病理生理小气道（2mm直径的气道）功能异常。气道阻力增加成可逆性。气道阻力增加成不可逆性。•3、咳痰：痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。4、喘息或气急：喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。（二）体征早期可无异常体征。急性发作期肺部常有散在的干、湿罗音。喘息型发作期，肺部可听到哮鸣音和呼气延长。并发肺气肿者可有肺气肿体征。（三）临床分型和分期分型：单纯型、喘息型。临床分型根据1979年全国支气管炎临床专业会议制定的标准单纯型：咳嗽、咳痰。喘息型：咳嗽、咳痰+喘息（实际上为慢支合并哮喘）。桶状胸桶状胸临床分期：1、急性发作期：指在一周内出现脓性或粘液性痰，痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。2、慢性迁延期:指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。3、临床缓解期:经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液,保持2个月以上者。四、实验室及其他检查1、X线检查2、呼吸功能检查3、血液检查4、痰液检查实验室和其他检查X线检查早期无异常。晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。X线检查肺气肿肺大泡五、诊断要点1、咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。2、每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断。3、能排除其他心、肺疾病者。六、治疗要点1、急性发作期⑴控制感染：常用的抗生素有青霉素G、红霉素、头孢菌素类等。（2）祛痰镇咳：主要是改善症状。氯化铵合剂、溴已新。（3）解痉平喘：常选用氨茶碱、舒喘灵（沙丁胺醇）等。（4）气雾疗法：2、缓解期（1）坚持锻炼身体。（2）重视感冒的防治。（3）继续药物治疗。（4）扶正固本。（5）戒烟。（6）多食维生素A。八、保健指导1、预防感冒2、饮食调摄3、腹式呼吸4、避毒消敏腹式呼吸（4）护理评估①性质：急性、慢性②诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气③年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD④呼吸困难程度：轻度---能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶中度---能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度---说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动⑤有无伴随症状：⑥心理反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感•[常用护理诊断、措施及依据]•1．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。•(1)病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。•(2)用药护理用药后观察药物疗效。•①止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。•②祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。•(3)保持呼吸道通畅指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流。1、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰保持呼吸，道通畅（重点）（4）用药护理（5）心理护理（1）一般护理①环境：18~20℃、50~60%、避免不良刺激②避免诱因：戒烟③饮食：三高、补水＞1500ml/d、禁食辛辣④体位：坐位或半卧位⑤活动与休息：⑥口腔护理：⑦皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰①有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次②湿化气道注意事项防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：35~37℃避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常—禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度③胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击1~3min，120~180次/min胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：Ⅰ宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行Ⅱ叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜Ⅲ每次叩击5~15min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情Ⅳ震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部④体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能Ⅲ--Ⅳ级）、肺水肿、近1~2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.④体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：1·为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击2·指导病人有效咳嗽，定期翻身3·引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次4·引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应5·头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流6·若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后再进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部⑤机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：1·吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。2·吸痰前后可先提高吸入氧浓度。3·吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15~20cm4·严格无菌操作，吸痰包每日更换5·定时吸痰，使用呼吸机每1~2h吸痰一次。6·观察痰液性质和病人反应思考题：为什么慢性支气管炎病人的痰量以夜间或清晨较多？因为夜间睡眠后，迷走神经相对兴奋，支气管腺体分泌相对增多