葆尔爽口腔护理对呼吸机相关性肺炎的影响

一、ICU护理常规1．病人常规监护(1)新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。(2)新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。(3)持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温及CVP。(4)持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。(5)监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。(6)记录病人出入量，每日5pm进行10小时、7am进行24小时两次出入量总结计算。2．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。3．保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。4．妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。5．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。6．做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。7．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。8．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。9．对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。10．如有气管插管、气管切开、通气机、床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按各项护理常规护理。二、急性左心衰竭护理急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。（一）临床表现突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。（二）护理要点1、按内科护理常规2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。5、治疗护理1）高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。2）给吗啡镇静扩血管。3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后缓慢静脉推注。5）血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。7）严密观察药物疗效及副作用。8）教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。三．急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。护理措施1．病人全身情况的监护。2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。3．保持呼吸道通畅（1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。（3）不能自行排痰者，及时吸痰。（4）必要时建立人工气道。4．氧气疗法采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。5．通气机使用护理参照机械通气护理常规。6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。7．皮肤护理急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。8．饮食护理ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。9．心理护理清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。四、急性肾功能衰竭护理急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低,导致机体内环境严重紊乱的病理过程，临床主要表现为少尿或无尿（少数患者尿量减少不明显）、低渗尿或等渗尿、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒等。（一）临床表现急性肾功能衰竭典型的临床病程分为三个阶段：1、少尿期尿量明显减少，每日〈400ml为少尿，〈100ml为无尿。食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。呼吸系统症状常出现容量过多和感染的症状。循环系统因体内水分积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿罗音等心力衰竭表现。神经系统表现为性格改变、神志模糊、定向障碍甚至昏迷。生化、电解质异常，肌酐、尿素氮升高、酸中毒、高钾血症、低钠血症等。2、多尿期从少尿渐尿量增多并超过正常范围，尿量可每日达3000~5000ml，而肌酐和尿素氮仍可上升，由于尿量过多，少部分病人尿比重下降，可出现脱水，血压下降等症状。多系统症状减轻。3、恢复期肾功能恢复，容量正常或正常偏高。（二）护理要点1、按内科护理常规。2、密切注意体温、脉搏、呼吸、血压、心率及意识状态的变化，发现异常及时与医生联系，及时处理。3、正确记录24小时出入量，注意水、电解质的平衡，每日测体重。4、急性期应卧床休息，保持安静。尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量。5、营养和水分的摄入：1）少尿期：营养供给很重要，应尽可能的摄入足够的热能（2000kcal/d），蛋白质限制为每日0.8g/kg。2）多尿期4~7天后，水和饮食的控制可逐日放宽，病人可逐渐地恢复正常的饮食，但蛋白质仍应继续适当地限制，一直至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。6、多与病人交流，给予情感上的支持，以减轻其焦虑不安程度。7、治疗护理1）密切观察药物的疗效及副作用，不用对肾脏有损害的药物。2）每日检测血电解质，纠正酸中毒，保持水、电解质平衡，按医嘱控制液体的摄取量；少尿期每日液体进入量为前一天液体排出量加上500ml给予；多尿期则为前一天尿量乘以2/3再加上720ml给予。3）积极防治心力衰竭、急性成人呼吸窘迫综合征等并发症8、保持环境的清洁，避免与患有上呼吸道感染者接触，保持呼吸道通畅，指导病人做深呼吸及有效咳嗽，协助病人翻身，作好口腔护理，保持会阴部清洁，防止感染。五、弥散性血管内凝血护理（DIC）弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。在某些致病因素作用下，血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管内血栓，消耗大量的血浆凝血因子和血小板，同时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进，引起严重的凝血和循环功能障碍，导致低凝状态而出血。DIC不是一种独立疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合（一）临床表现1、出血：主要见于皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、肺、颅内出血等。如有创面或外伤，可以渗血不止，静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。2、休克或低血压3、栓塞：早期由于内脏微血管栓塞而累及肺、肠、肝、脑等，因此常出现呼吸困难，少尿或无尿，腹痛或腹胀，以及烦躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速，心率快及血压低。4、溶血：常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。（二）护理要点1、绝对卧床休息，注意安静、保暖。2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。3、立即测生命体征和心电监护。严密观察病情，注意BP、P、呼吸频率、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。4、迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管），按医嘱准确及时给予肝素及血小板聚集抑制剂阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治疗。对于深静脉穿刺管、留置针应每日在穿刺部位消毒，调换辅料，定时肝素冲管。5、据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间（OT）凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原血小板、血常规、血生化、血气分析等6、出血的护理：DIC的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。操作要细心、准确、力争一针见血。操作后用干棉球压迫穿刺部位5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。六、休克护理机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克及血管性休克。（一）临床表现1、休克早期：病人烦躁不安，面色苍白皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小时少于20ml。2、休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，收缩压小于10.5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。3、休克晚期：病情继续继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。（二）护理要点1、病情观察1)每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每1-4小时测体温一次，随时观察面色、神志、肢体色泽及温度等变化。2)正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、CVPq1-2h。3）及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡。4）观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。5）失血性休克。立即止血和配血型、血交叉，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。2、一般护理1）取平卧位或头高30°、下肢抬高15-20°卧位，注意保暖。2）吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。3）开放静脉通路（1-2条），并保持通畅，合理搭配各种液体种类，根据血压调节升压药浓度、滴速，避免在周围浅表静脉应用升压药并防止外溢，以免引起组织坏死。4）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。5）根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。6）保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。7）解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。8）做好各项基础护理，预防并发症发生。七、昏迷护理常规昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。（一）临床分类及表现根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。（二）护理要点1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安