血小板制剂的制备及临床应用

血小板制剂的制备及临床应用赵树铭第三军医大学西南医院输血科1血小板制剂的种类和制备方法•该选择哪种类型的血小板制剂（PLT）？•为临床患者提供最好的治疗，目标一致，应用血小板的答案却不一样•血小板减少•血小板功能障碍血小板制剂浓缩血小板单采血小板血小板输注原则浓缩血小板制剂（1个成人治疗剂量）(≥2.01011)成分分离机离心：BC或PRP法全血200ml（10单位）全血400ml（5单位）•优点：•从单个个体采集所得•血小板的数量和质量均可得到保障•可采集1-2个治疗剂量•去除白细胞单采血小板1.1单采血小板制剂•背景：–在1970年代，由采集的全血制备的血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs，或称为多人份手工分血小板制剂）–血小板制剂保存，如温度、抗凝剂、塑料袋、pH维持、以及贮存摇动箱等•在1980年代，机采单人份血小板制剂（single-donorplatelets;SDPs）•可减少因白细胞混入所引起的同种异体免疫反应，减少了血小板输注无效的几率•SDPs不仅可以常规性去除白细胞，还可从单一供者采集到超过一个成人治疗量所需的血小板数量•在许多国家SDPs快速地替代了WBDPs•2004年，美国输血协会（AABB）标准5.1.5.1规定所有血小板制剂在输注前均应作细菌学检测•美国食品和药品管理局（FDA）规则要求，混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应在混合后4小时内输注1.2手工分血小板制剂•两种类型：离心后手工分和离心后机器分•在美国等北美国家：hWBDPs的制备是采用富含血小板血浆（platelet-richplasma;PRP）法收集的血小板（PC）•欧洲国家：采用白膜层（buffycoat;BC）法收集血小板，通过对全血重离心后分离出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆•PAS汇集BC-PC：对浓缩的PLT再加入的血小板添加液(Plateletadditivesolution;PAS)，按照一个治疗剂量混合多份即可•国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存血小板•制备方法、质量标准和控制以及临床效果的评价•对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤进行处理•对细菌污染和保存等，影响了该项目在国内的开展2血小板制剂的保存和输注方式•血小板制剂的常规保存方式为22℃振摇冰冻保存方式•SDPs常规保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测•SDPs冰冻保存方式则可长期保存达2年之久，推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的冻存•冰冻保存：血小板制剂中加入6%二甲亚砜，−80°C冰冻保存，血小板回收率可达74±2%，并产生5%的血小板微粒•改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜上清液，再−80°C冰冻保存，融化于0.9%生理盐水中可使血小板回收率达到94±2%，血小板微粒达7%。30位志愿者的血小板其体内存活期为7天•SDPs在5-7天内使用，美国FDA规定需进行细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处理，甚至可保存达8天•手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在22℃常规保存，4-6小时；或在4℃保存PAS汇集BC-PC，保存时间甚至可达21天•中国有关规定，血袋密封系统开封后不得超过24小时•混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可参考国外经验在4-6小时内输注（4小时为美国标准，6小时为欧洲标准）•PAS汇集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板达7天3血小板制剂的临床应用评价•3.1血小板制剂的用量分析•美国，2004年大约有140万份SDPs和150万份hWBDPs用于医院；即170万成人治疗剂量的血小板应用于临床，分别为140万和25.6万治疗性剂量的SDPs和hWBDPs，比例为5.5：1•欧洲14个国家，每年使用血小板数约130万份治疗量，其中有44.1%是PAS汇集BC-PC方式，7.2%是PRP法制备的血浆为介质的汇集PC，48.6%为SDPs方式•欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用量的一半，远低于美国的情况。•中国，SDPs的用量逐年上升，已占临床应用血小板的绝大部分3.2血小板制剂的临床应用•预防性血小板输注：–渥太华大学医院，67%的血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52%–明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而进行的•可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注•美国1991年评估，大于70%医院报告预防性输注是血小板输注的主要原因•1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至•1962年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小板计数大于20109/L的患者中较少发生严重出血•预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小于20109/L•1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑问，指出应采用更低的血小板输注阈值•根据数学模型推测表明，血小板输注阈值从20109/L降低为10109/L，可减少14.5%的血小板用量•1997年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制的20109/L和10109/L的血小板输注阈值，78位急性白血病患者，随机接受预防性单采血小板制剂治疗•两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明显差异•2002年，159位接受造血干细胞移植的患者随机根据血小板计数等于或低于20109/L和10109/L分组进行预防性血小板输注•患者的出血或出血严重程度在两组间均未有明显差异，也未见出血原因引起的患者死亡的差异•2005年，166位异基因造血干细胞移植患者随机接受预防性血小板输注，血小板输注阈值定为10109/L或30109/L•患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异•在140位接受造血干细胞移植的患者中选择106位临床病情稳定的患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关的出血症状时才进行•结果发现仅有19%的患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命的出血。与传统的预防性输血模式相比，血小板使用量降低了近一半PlateletConcentrates•Prophylactictopreventbleeding–Severethrombocytopenicpatients•Treatactivebleeding–PLT5–10万/μL–PLTdysfunctionPlateletConcentratesBiggestIssuesforTransfusionService1.IncreasingNeed2.Availability•Shortstoragetime(5days)•Sensitivitytolowdonations–Apheresis=donorrecruitment–“Pooledplatelets”:4-6wholeblood/poolPlatelets•Prophylactictransfusions(50%)–Severethrombocytopenia–Preventmajorbleeding–Clinicalresearch•Transfusionresponse•Transfusiontrigger•TransfusiondoseTransfusionResponse:PlateletKinetics•circulatinglifespan8-10days循环池60%-70%脾脏30%-40%NormalPlateletCounts10%-12%loss/day-80%senescence-20%endothelialintegrityest.7x109perdayImpactofSpleenonTransfusionResponse•Expectedplateletrecovery=60%-65%•Splenicpoolsize↔plateletrecovery循环池60%-70%脾脏30%-40%FactorsImpactingTransfusionResponse•Spleensize•PlateletDose–Totalnumberofplateletsinfused–PatientsizeFactorsImpactingTransfusionResponse•Spleensize•PlateletDose•Patientpre-transfusionplateletcount•Clinicalfactors3.3血小板制剂的应用评价•SDPs和hWBDPs•在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的有效性•结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异，CCI（输注血小板后体内增加值）表明，PAS-BC-PC与SDPs的临床输注效果一致，贮存7天的PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意•国内的研究报告表明，PRP-PC的质量指标与SDPs相似，但白细胞混入量明显超标•混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点•与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至少2倍高的细菌培养阳性率•绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌•逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和随后的混合更有利于在大的血液中心完成•许多观点和争论将会随着时间的推移而逐渐清晰PlateletsTransfusionGuidelinesProphylactic:severethrombocytopenia•PLT0.5-1万/μL–Stablepatient,nocoagulopathy•PLT2万K/μL–Fever,infection,coagulopathy,heparin,minorbleeding•PLT3万/μL–VOD（静脉闭塞病）,bleedingunresponsivetoPLT2-3万Platelet5万/μL–Activebleedingorpriortoinvasiveprocedure•Includeslumbarpunctureinadults–Stable,sickinfant(37weeks)Platelet8万/μL–Anesthesiaguidelines–EpideralanesthesiaPlatelet10万•ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)体外膜肺氧合–Adultsandchildren•Neurosurgery•+/-Opthamology/airwaysurgery•CardiacSurgery–CABG（冠脉搭桥术）withmicrovascularbleeding&nlcoagtests–Ventricularassistdeviceplacement(VAD)体外心室辅助装置•Sickinfants(37wksgestation,*↑riskICH)•Infant,bleeding,DICorothercoagulapathyNormalPlateletCount•Inheritedqualitativedefect(ex.Bernaud-Soulier)•FactorVInhibitor,activebleeding•Acquireddefect–Uremia,activebleeding(tertiarytherapy)–Antiplateletdrugs(ex)Aspirin(3days)CardiacDiseaseClopidogrel(7days)Surgery,PCIstentGPIIb/IIIainhibitorsIntracranialhemorrhageRelativeContraindications:PlateletsProphylacticTransfusion(absencebleeding)•Thromboticthrombocytopeniapurpura(TTP)•Hemolyti