血尿检测的临床意义

血尿是指正常尿液中，每高倍视野应少于3个红细胞。如果干化学试纸提示阳性结果，则可能是血尿、血红蛋白尿或肌红蛋白尿。通过对离心尿液行镜检可区分血红蛋白尿及肌红蛋白尿；如果发现大量红细胞，即可确诊血尿。如果无红细胞，对血浆检查可区分血红蛋白尿及肌红蛋白尿。正常人每毫升尿液可排出l000个红细胞，上限值为5000~8000个红细胞／ml。因此对高比重尿液检查，如清晨第一次排尿，可增加假阳性可能性。除了脱水外，另一种可能导致假阳性结果的情况是运动，它可增加尿液中红细胞的数目。血尿的鉴别诊断和评价血尿一般反映出存在严重的肾或尿路疾病。肾脏来源的血尿常伴随管型尿，并多伴有明显的蛋白尿。即使严重的尿路来源的血尿也不会使尿蛋白浓度达到100~300mmg/dl或干化学试纸2＋至3＋。因此，此程度的蛋白尿就提示为肾小球或肾小管间质疾病。对离心尿液沉渣行红细胞形态学检查有助于确定血尿来源。来源于肾小球疾病的红细胞通常为形态变化很大的异常形态红细胞。而来源于肾小管间质和尿路的红细胞其形态均一这些红细胞可能具有或不具有血红蛋白（鬼影细胞），但是何个细胞形状都为圆形。在仅有微量血尿而无明显病理改变人群中，红细胞通常为异常形态，但红细胞数目远低于肾脏疾病病人尿液中的红细胞数。采用相差显微镜易于观察红细胞的形态，但技术熟练者用普通光学显微镜也可以观察红细胞的形态。肾小球血尿：肾小球血以通常红细胞形态异常、有红细胞管型和蛋白尿。通过肾脏活检确诊为肾小球肾炎的病人中，大约20％的病人有血尿并伴有红细胞管型或蛋白尿。儿童及年轻成人血尿患者（通常为男性）伴有低热及红疹时提示为IgA型肾病（Berger病）。具有肾脏疾病家族史并且耳聋常提示家族性肾炎或Alport综合征。咯血、异常出血并伴有小细胞贫血为Goodpasture综合征的典型表现，如伴有红疹和关节炎则提示系统性红斑狼疮。最后，近期患有上呼吸道及皮肤链球菌感染的儿童，应注意链球菌感染后肾小球肾炎。IgA肾病（Berger病）：是肾小球血尿最常见的病因，大约占30%。常见于儿童及年轻成人，男性居多。病人通常表现为上呼吸道感染后或运动后血尿。血尿可伴有低热或红疹，但是大多数病人没有全身症状。可间断出现肉眼血尿，但多数病人常持续存在镜下血尿。此病常为慢性，预后大多良好。多数病人的肾功能保持良好，但大约25％的病人会发展为肾功能不全。发病年龄较大，初始时即肾功能不全、持续蛋白尿和高血压则提示预后不良。红细胞管型常提示肾小球血尿。如果没有管型，应行尿路检查以排除尿路出血并确定出血源于双肾。IgA肾病的诊断需要肾活检发现典型的间质细胞内免疫球蛋白沉积。一旦确诊，即不需重复检查。尽管对此没有有效的治疗，但大多数患者的肾功能稳定并且没有其他长期并发症。非肾小球血尿：内科血尿除外肾肿瘤，肾脏来源的非肾小球血尿多继发于肾小管间质、肾血管或全身疾病。非肾小球血尿的尿液分析与肾小球血尿的不同点在于尿内有环形红细胞，没有红细胞管型。与肾小球血尿相似，肾脏来源的非肾小球血尿也常伴有显著的蛋白尿，这常可区分肾源性疾病和尿路疾病，因为尿路疾病即使大量出血其蛋白尿的程度也较低。与肾小球血尿一样，细致的病史采集有助于诊断的确立。血尿家族史或出血倾向提示血液恶液质，需进一步检查。有尿路结石家族史的患者出现间断血尿则提示结石病，需进一步检查．血钙及尿酸。有肾囊性疾病家族史的患者则应进一步行放射学检查以排除髓质海绵肾和成年多囊肾。肾乳头坏死常常是糖尿病人群、非洲裔美国人出现血尿的原因（继发于镰状细胞病或体质），也有的是由于滥用止痛类药物所引起。抗凝治疗本身并不会增加血尿的风险，除非病人过度抗凝。运动性血尿越来越常见，它常见于长跑运动员(10km)，一般在刚刚结束后出现，休息后消失。血尿可能为肾性或膀胱源性，如果检查结果为变形的红细胞，则提示肾小球源性。运动性血尿可能是一些潜在肾小球疾病的首发征象，比如IgA肾病。相反地，膀胱镜检查发现膀胱内点状出血性病灶，提示运动性血尿为膀胱源性。血管疾病也可导致非肾小球性血尿，如肾动脉栓塞和血栓形成，动静脉瘘，肾静脉血栓形成等。这些患者体检常可发现严重高血压、腹部血管杂音、房颤，应进一步行肾血管疾病的相关检查。外科血尿：来自原发性泌尿系统疾病而不是肾内科疾病。常见病因包括泌尿系肿瘤、结石和UTIs。典型的特点均为出现环形红细胞和红细胞管形的缺失，而实质性血尿的特点是没有显著的蛋白尿。但是应该知道，蛋白尿并不总发生于肾小球和非肾小球性肾病中。中山泌尿外科医院——