第十三章颈椎病的康复.

肌肉骨骼康复学主编：武继祥副主编：张长杰岳寿伟虞乐华第十三章颈椎病的康复学习要点掌握颈椎病的康复评定和治疗熟悉颈椎的解剖特点熟悉颈椎病的分型第一节概述一、定义颈椎病（cervicalspondylosis）是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈部肌肉和筋膜、颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构而引起的一系列临床症状和体征。颈椎病的命名Parkinson（1817）报道了一例颈项不适2~3天后出现颈项刺痛，并向上臂、前臂内缘及手指扩散并因此而影响睡眠的病人。Bailey（1911）在对35例脊椎骨关节炎的报告中指出椎间盘变薄为最初病变，然后继发颈脊神经根、脊髓受压的观点。Pashel（1930）、Beaclle（1931）分别对颈椎间盘的解剖、病理进行了系统研究。Brain、Bull（1948）将颈椎病作为一个独立病名提出。颈椎病的命名20世纪80年代，关于颈椎病的命名问题国内仍有争论，如颈肩臂综合征，颈性眩晕，颈椎间关节综合征，颈椎间盘突出症等。90年代后大家分歧逐渐减小，目前大家都已习惯使用颈椎病这一名词。颈椎的解剖特点生理性前屈6个椎间盘，7个颈椎，8对脊神经C1神经根从寰椎上方发出，C2神经根从C1-2椎间孔发出；C8神经根从C8-T1椎间孔发出横突有孔，内有椎动脉通过椎骨间靠3种关节连接：椎间盘；钩椎关节（Luschka关节）；关节突关节主要韧带：前纵韧带；后纵韧带；黄韧带颈椎的功能特点点头—寰枕关节；转头—寰枢关节；屈伸—下颈段（C4-C7）承重不大，但活动范围大，频率高颈椎活动范围：前屈、后伸各30～45度，两侧弯屈各45度，两侧旋转各60～80度颈椎管容积：前屈时变大，后伸时减小Kellgren、Lawrence（1952）对某城镇15岁以上居民调查，患病率为35.75%。Irvine（1965）在一个有27000人的矿区，从5000份病例中随机抽取500人调查结果272人确诊颈椎病患病率58.53%。DasGupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病398例占3.5%。国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民，患病率分别为6.2%和17.6%。某运动对490名运动员调查患病率14.69%。国内大部分专家认为国人患病率在10%左右。二、解剖学基础(一)解剖学要点颈椎位于人体脊柱的上段，由7块颈椎骨借软组织、韧带和关节连结而成，是脊椎中体积最小、活动量最大、最灵活的椎节。钩椎关节(二)颈椎骨间的连结相邻颈椎椎体之间借关节、椎间盘、前纵韧带和后纵韧带紧密相连结。椎间盘由纤维环、髓核和透明软骨组成(三)颈部脊髓及神经根(四)椎动脉与颈部交感神经三、病因病理颈椎病内因颈部先天性骨关节结构畸形，椎管狭窄，肥胖，糖尿病外因颈部急慢性损伤、风寒侵袭、环境潮湿，姿势不良等继发因素颈椎骨关节的退行性变、椎间盘突出、关节囊松弛、韧带肥厚和骨化等病因1.椎间盘退行性变：最基本的原因椎间盘退变，椎间隙变低，韧带松弛，颈椎不稳，韧带下血肿形成，血肿机化、钙化，骨刺形成正常椎间盘退变椎间盘骨膜下血肿骨赘形成及韧带增厚钩椎关节及关节突增生病因2.损伤：急性损伤；慢性损伤3.发育性颈椎管狭窄：矢状径14~16mm第二节临床特点一、临床新分型颈椎病软组织型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病二、各型颈椎病特点分型发病特点临床表现物理检查影像学表现软组织型年轻、女性好发，颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板，颈部活动受限或强迫体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛可有颈椎曲度变直。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳定。神经根型椎间盘突出、关节突移位、骨质增生等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。是临床上最常见的类型，好发于颈5～6和颈6～7间隙。多见于30～50岁者。颈痛、发僵，患肢沉重、疼痛、麻木、肌肉萎缩。疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。患侧颈部肌肉紧张僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。压头试验及臂丛神经牵拉试验（＋）颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等脊髓型脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。以40～60岁的中年人多见。下肢无力、抬步沉重，肢体麻木，部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功能减退。患上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，肌张力增高，早期腱反射活跃，后期减弱和消失。椎管有效矢状径减小、椎体后缘明显骨赘形成、后纵韧带骨化等征象椎动脉型椎动脉遭受刺激或压迫，而造成以椎-基底动脉供血不全为主要特征的症候群。发作性眩晕，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力猝倒，意识清醒。偏头痛，偶有肢体麻木、感觉异常患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒椎间隙狭窄，钩椎关节增生，斜位片椎间孔狭小，颈椎节段性不稳。交感型椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。①如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不易。②眼胀、干涩、视物不清。③耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感。④恶心、呕吐、腹胀。⑤心悸、胸闷。⑥面部或某一肢体多汗、无汗。颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。椎间隙狭窄，钩椎关节增生，颈椎节段性不稳。神经根型-牵拉试验及压头试验颈神经根在上肢的定位神经根运动反射感觉C5肩外展肱二头肌反射上臂外侧C6伸腕肱桡肌反射前臂外侧，拇、示指C7屈腕，伸指肱三头肌反射中指C8屈指无前臂内侧，环、小指T1手指内收外展无上臂内侧下半部脊髓型—临床特点约占10～15%四肢乏力，行走、持物不稳双足“踩棉花感”胸腹部“束带感”上肢软瘫或硬瘫，下肢硬瘫Hoffmann征（+）影像学检查—X线颈椎曲度变直，甚至反屈椎间隙变窄椎体前、后缘骨赘钩锥关节及关节突关节增生椎间孔狭窄影像学检查—X线影像学检查—CT影像学检查—MRI影像学检查—MRA经颅多谱勒超声检查（TCD）部分TCD检查结果的意义血流速度增快：提示椎基底动脉有痉挛或狭窄。血流速度减慢：主要表现为收缩期峰血流速度和平均血流速度减慢。提示椎基底动脉明显狭窄。血流速度不稳定及/或双侧血流速度不对称。由于椎动脉在客观上存在先天差异，故在判断椎动脉有无痉挛或狭窄时，尚应结合TCD频谱形态、音频信号和临床症状、体征综合分析。鉴别诊断—神经根型肩周炎和腕管综合征胸廓出口综合征：臂丛神经或锁骨下动（静）脉受压肌萎缩型侧索硬化症：目前原因不明对称发病感觉正常无根性神经痛鉴别诊断—脊髓型颈椎的骨折、脱位、结核、肿瘤后纵韧带钙化症：侧位X线和CT可明确鉴别诊断—椎动脉型和交感神经型美尼尔综合征：旋转性眩晕，伴水平性眼球震颤，与情绪变化有关，神经系统无异常。冠状动脉供血不足：无上肢疼痛和感觉异常，ECG改变锁骨下动脉盗血综合征：患侧上肢血压低于健侧，脉搏减弱，椎动脉造影治疗—保守治疗枕颏带牵引适于脊髓型以外的各型颈椎病机理：缓解肌痉挛，增大椎间隙，减轻对神经根和椎动脉的刺激方法：坐、卧均可；前屈15度，重量2～6kg，间歇或持续；两周一疗程第三节康复评定一、症状评定1.疼痛2.麻木3.头昏、耳鸣4.颈椎活动受限二、运动功能评定1．旋转2．伸展3．屈曲4．侧屈三、肌力评定1．以徒手肌力评定法（manualmuscletesting,MMT）2．握力测定第四节康复治疗一、康复治疗原则1.颈型颈椎病:以非手术方法治疗为主。牵引、按摩、理疗、针灸均可选用。2.神经根型颈椎病:以非手术治疗为主。牵引有明显的疗效但要掌握牵引角度、时间和重量。药物治疗能缓解疼痛和减轻神经根水肿，疗效也较明显。推拿手法应用得当，可明显减轻神经根压迫症状，但切忌操作粗暴而引起意外。3.脊髓型颈椎病：对于症状和体征较轻者主张以非手术治疗为主，若出现脊髓受损的体征时，应尽早手术治疗。该类型较重者牵引和手法治疗多视为禁忌。4.椎动脉型颈椎病：以非手术治疗为主。90%的病例均可获得满意疗效。具有以下情况者可考虑手术：有明显的颈性眩晕或猝倒发作。二、非手术疗法1.围领及颈托2.药物治疗非甾体类消炎止痛药，扩血管药，神经营养药物，解痉类药物；中药辨证施治3.注射疗法局部痛点封闭，颈段硬膜外腔封闭疗法和星状神经节阻滞颈托颈托和围领：颈部制动4.颈椎牵引治疗颈牵治疗必须掌握牵引力的方向、重量和牵引时间三大要素。枕颏带牵引颈椎牵引5.物理治疗常用的方法有直流电离子导入疗法、低中频电疗、高频电疗法、石蜡疗法、磁疗、超声波、光疗、水疗、泥疗等。6.针灸治疗针灸疗法7.推拿和手法治疗手法大致分为三类：一为传统的按摩、推拿手法；二为旋转复位手法，三为关节松动术。8.运动疗法推拿疗法三、颈椎病的手术治疗(一)手术疗法适应症(二)手术术式1.术式：颈前路颈后路四、健康教育与颈椎病预防1.明确认识2.卧床休息3.医疗体操4.良好姿势5.避免颈部外伤及风寒、潮湿6.重视健康教育五、颈椎病的预后1.颈型颈椎病的预后大多数较好。2.神经根型颈椎病的预后，单纯髓核轻度突出者，及时治疗，大多可痊愈。髓核突出较重，病程较长，突出物与周围组织有粘连者，残留一定的后遗症。钩椎关节增生，早期治疗，恢复满意。多节段椎体退性行变，骨质增生广泛者，预后较差。3.脊髓型颈椎病的预后，单纯椎间盘突出，造成硬膜囊受压，经保守治疗后，恢复满意。因椎间盘突出造成脊髓压迫者预后较差。椎管矢状径明显变小并伴骨质增生、后纵韧带钙化者预后较差。4.椎动脉型颈椎病多因椎节不稳所致，保守治疗后，预后较好。