血管扩张剂的临床应用

血管扩张剂的临床应用Theclinicalpracticeofangiectasisdrugs定义广义:任何直接或间接扩张动静脉静脉的药物狭义:直接作用于血管平滑肌的药物血管扩张剂的分类部位分类药理分类扩张小动脉扩张静脉均衡扩张动静脉直接作用血管平滑肌肼苯哒嗪硝酸盐类，硝普钠ɑ1受体阻滞剂哌唑嗪，特拉唑嗪，乌拉地尔ɑ2受体阻滞剂酚妥拉明氯丙嗪B2受体兴奋剂舒喘灵神经节阻滞剂美加明阿方那特ACE-I卡托普利等，AT-II受体拮抗剂氯沙坦等钙拮抗剂硝苯地平等5-HT受体阻滞剂酮舍林M胆减受体阻滞剂654－2，东莨菪碱硝酸盐类药物血液动力学1：扩张容量性静脉血管，降低前负荷，室壁张力降低，耗氧量降低。2：冠状动脉，扩张侧枝循环及狭窄90％以下的冠状动脉。3：抗血小板聚集及血栓形成，与一氧化氮刺激血小板和引起血管扩张有关。4：限制左室重构：降低AMI的心肌伸展。5：不影响心脏传导系统。常用硝酸盐类药物药物项目硝酸甘油（NTG)消心痛（ISDN〕单硝酸异山梨醇酯（5－S－MN）适应症AMI，AP，HF，肺水肿心力衰竭,心绞痛,MI后期心力衰竭,心绞痛,OMI,夜间AP药代动力学皮肤，粘膜，口腔较胃肠快，舌下2分钟起效，持续不过30分钟，静脉立即起效，停后数分钟作用消失。皮肤20分钟起效.口腔及消化道吸收,肝酶分解,口服剂量大.舌下5分钟起效,15分钟左室充盈压下降,持续2-4小时,口服15分钟起效,持续4小时.口服完全被小肠吸收,经过肝脏无首过效应,半衰期长.禁忌症肥厚型心肌病，严重贫血，低血压，快速心律失常，青光眼颅内高压严重肝肾功能障碍,青光眼,孕妇同左用法用量片剂：0.3mg,静脉:初始剂量10ug∕min以后50-100ug∕min.持续.软膏;2%50-60mg,1.5-5cm2.膏药:5*4cm,20mg片剂:5-10mg,含化:5-10mg∕次,口服:10-20mg,tid.静脉滴注开始剂量30ug/分，观察0.5-1小时，如无不良反应可加倍，每日一次，10天为一疗程10-20mg,tid,bid.副作用头疼,面部潮红恶心心率快等同左同左注意事项硝酸甘油易氧化,潮解,置于棕色瓶子中,6月失效硝酸盐类药物需停药时要渐渐减量,突然停药反跳,致心肌梗死或不稳定性心绞痛钙拮抗剂药理作用血管:二氢吡啶类明显,舒张血管平滑肌使外周阻力下降,第二代钙拮抗剂血管高度选择,并可扩张冠脉改善侧枝循环.对静脉作用小,另外保护内皮结构完整,抗动脉硬化,抑制血管平滑肌细胞增生.药理作用心脏:非二氢吡啶类,地尔硫卓,维拉帕米,负性肌力,负性频率,负性传导.血液动力学作用:冠脉,肾入球小动脉脑血管扩张其他:舒张非血管平滑肌,抑制血小板聚集代谢:对糖代谢及钾,脂代谢无影响,维拉帕米抑制肝糖元分解,轻度降血糖.不同钙拮抗剂分类:根据ɑ1亚单位不同结合位点分为特异性分类第一代第二代第三代IIAIIBIa.二氢吡碇类(动脉心脏)硝苯地平硝苯地平缓释剂,控释剂非洛地平,尼莫地平,尼群地平,等氨氯地平,拉西地平Ib.苯噻氮卓(动脉=心脏)地尔硫卓地尔硫卓缓释剂Ic.苯烷胺类(动脉心脏)维拉帕米维拉帕米缓释剂三种一代钙拮抗剂的心血管作用比较药物心肌变力房室传导心率扩张冠脉扩张外周血管反射兴奋交感硝苯地平↑0↑0+++++++维拉帕米↓↓↓↓↓0++++++_地尔硫卓↓↓0↓++++_部分二氢吡啶类钙拮抗剂比较药物作用时间(H)剂量(mg)血管选择性硝苯地平610-20tid,qid冠脉,外周血管氨氯地平242.5-10qd冠脉,外周血管非洛地平205-10bid冠脉,外周血管尼莫地平420-60tid脑血管尼群地平1210-20qd,bid外周血管副作用:头疼,面色潮红,心悸,踝部水肿等.硝苯地平控释片维拉帕米,地尔硫卓缓释片术中高血压较好.关于钙拮抗剂问题:胃肠出血和癌症没有证据PTCA前的抗缺血保护抗动脉粥样硬化,似乎有(INTACT)和(PREVENT)对冠心病,避免短效制剂硝普钠药理特性:亚硝基铁氰化钠(CN)5NO.2H2O,水溶液不稳定,光作用下三价铁变为二价铁失去活性.50MG／只,应用时,用5%的GS溶解50MG,新鲜配置(橘红色).黑纸蔽光.曝光后效价降低,变成蓝色放弃使用.6小时更换.用药数秒发挥作用,体内半衰期短,数分钟,停药1-10分钟恢复治疗前水平.硝普钠代谢毒性在血液中与血红蛋白反应快速分解为氰化物,经肝脏酶化成为硫氰酸盐.肾排除,半衰期7天.常见毒性反应:低血压:与用量有关神经精神症状甲状腺功能减退:长期应用,硫氰酸盐影响碘与甲状腺的摄入结合,停药消失.硝普钠药理作用硝普钠在体内成为NO,刺激环鸟苷酶,使GTP成为CGMP,抑制钙通道,血管松驰.小动脉扩张,外周阻力下降,后负荷降低.静脉扩张,容量血管储血增加,静脉回心血量减少,前负荷降低.扩张肺血管平滑肌,肺动脉压力下降抑制血小板聚集松弛支气管平滑肌.硝普钠使用时间肝肾功能正常,每天50MG用15天每天100MG7天每天200MG用5天肝肾功能异常,用量易小可监测血中硫氰酸盐浓度,正常人10MG%.用法用量:小剂量开始,从每分钟10UG开始,每5-10分钟增加5UG.直到达到需要.监测血压,血液动力学.适应症高血压危象高血压脑病急进性高血压主动脉夹层心力衰竭控制性降压禁忌症血容量不足严重肝肾功能不全甲状腺功能减低血小板减少ɑ1受体阻滞剂ɑ1受体阻滞剂选择性阻滞血管平滑肌突触后膜受体,扩张血管,降低外周阻力,心输出量略升或不变对糖代谢无影响,长期应用改善脂肪代谢,降低TC,TG,LDL-C,升高HDL-Cɑ1受体阻滞剂常用药物有哌唑嗪,特拉唑嗪,乌拉地尔,多沙唑嗪等特拉唑嗪:半衰期12小时,每日一次每次1MG,渐渐加量到每日2-20MG,口服.乌拉地尔ɑ1受体阻滞剂:外周和中枢双重作用外周阻断突触后1受体,外周阻力下降,中枢作用于5-HT受体,降低延髓心血管中枢的交感反馈调节口服静脉均可,肝脏代谢,肾脏排泄,粪便也排泄.乌拉地尔适应症高血压危象,高血压急症围手术期高血压心力衰竭重症乌拉地尔口服:每次40-60MG,每日三次静脉:12.5-25MG+10ML静脉缓慢注射后,以每分钟100-400UG速度静脉滴注。3-6天.副作用:头疼头晕,体位性低血压,皮疹等ACE-IACE-I作用机制抑制ACE,同时抑制激肽酶.AT-II减少.抑制循环中血管紧张素系统抑制组织中血管紧张素系统减少CA缓激肽增多减少ET减少醛固酮和钠潴留ACE-I副作用:干咳,血管神经性水肿等禁忌症:抑制肝肾功能障碍,哮喘,低血压,过敏,孕妇,哺乳.不宜与保钾的利尿剂共用ACE-I•特殊指征:•1,心室肥厚.•2,心力衰竭:使充血性心力衰竭死亡率降低27%•3.糖尿病及糖尿病肾病•4.肾脏病常用的ACE-I药物商品名食物影响半衰期(H)排泄等效剂量(MG)卡托普利开博通下降35%4肾50依那普利悦宁定无11肾10苯那普利洛叮新无11肝肾(70%)7.5肝功不全希拉普利抑平舒下降14%7.5肾2.5培哚普利雅施达下降35%12肾4AT-II受体拮抗剂阻滞细胞膜上的AT1受体.受体有四种亚型AT1-4,人类为1-2,3-4为鱼与家禽.适用于对ACE-I不耐受的患者.血管紧张素II两种主要受体亚型作用•ATI•血管收缩•细胞增值•抗利尿钠•产生NO•醛固酮•内皮素•CA,黏附分子，生长因子•PAI-1AT2•血管舒张•抑制细胞生长•细胞分化•细胞凋亡•利尿纳•产生NO常用AT1受体拮抗剂药物生物利用度半衰期(H)剂量(MG)氯沙坦(科素亚)12-17350-100EXP-31744-9颉沙坦(代文)234-980-160应用前景LVH逆转AMI后预防心室重构心力衰竭:V-HEFT4肾功能衰竭扩血管药物应用注意事项体位性低血压血流动力学监测注意各药的副作用对预后的影响不宜突然停药扩血管药物应用适应症与禁忌症适应症:高血压,心力衰竭等禁忌症:低血压,血容量不足,主动脉瓣狭窄等谢谢