血脂的成分及其原理的探讨

关于血脂的成分及其原理的初步探讨五级学员黄尹俞、潘思妤合编指导老师：黎黍匀摘要：本文论述了血脂的概念定义，及其影响的各种因素，并对血脂引起的疾病进行详细的临床分类，论述了各类的临床报告，并从生化分析的角度深层次的揭示了血脂各个成分的关系和特征。关键词：血脂成分原理探讨一概念定义血脂指血浆中的脂质成分。胆固醇和甘油三脂是血浆中主要血脂成分。胆固醇大部分（60-80%）由身体合成，少部分来源于食物。甘油三酯大部分由食物摄取，少部分由身体合成。胆固醇和甘油三脂都是机体必需的营养物质，不能太多，也不能太少。血脂主要包括：(1)胆固醇(简写为Ch)，约占血浆总脂的1/3，有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离胆固醇约占1/3，其余的2/3与长链脂肪酸酯化为胆固醇酯。(2)磷脂(简写为PL)，约占血浆总脂的1/3，主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂等，其中70%～80%是卵磷脂。(3)甘油三酯，又称中性脂肪(简写为TG)，约占血浆总脂的1/4。(4)游离脂肪酸(简写FFA)，又称非酯化脂肪酸，约占血浆总脂的5%～10%，它是机体能量的主要来源。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，因此“高血脂”是通过高脂蛋白血症表现出来的。血脂的来源有二：一是外源性的，即消化道吸收来的；二是内源性的，即由体内组织动员或由肝脏合成而来。在正常情况下，它易受食物成分及体内代谢的影响。血脂水平的变化极大，一般在餐后3～6h渐趋稳定。测定血脂水平应于餐后12～14h为宜。引起的原因有很多，如：饮食没有节制、缺乏运动、肥胖、年龄增高、精神紧张等。用电泳法可把血浆脂蛋白分为以下四类：乳糜微粒、前β-脂蛋白、β-脂蛋白、α-脂蛋白。乳糜微粒的功能是转运外源性脂肪(极低密度脂蛋白的功能是转运内源性脂肪；低密度脂蛋白的功能是转运胆固醇；高密度脂蛋白的功能是转运内源性胆固醇和磷脂)。血液中的胆固醇、甘油三脂与血液中的蛋白质分别结合成高密度脂蛋白(高密度脂蛋白)和低密度脂蛋白(低密度脂蛋白)。其中高密度脂蛋白防止动脉粥样硬化的形成，而低密度脂蛋白则促使心血管疾病发生。各类脂蛋白的主要成份、来源和功能列于表1。表1脂蛋白的特性及功能分类主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）甘油三酯B48、AI、AII小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织CM残粒甘油三酯、胆固醇B48、ECM中TG经脂酶水解后形成将胆固醇释放至肝脏；可能有致动脉粥样硬化作用极低密度脂蛋白（V低密度脂蛋白）甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（中密度脂蛋白）甘油三酯、胆固醇B100、EV低密度脂蛋白中TG经脂酶水解后形成属低密度脂蛋白前体，部分经肝脏摄取；具有致动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白（低密度脂蛋白）胆固醇B100V低密度脂蛋白和中密度脂蛋白中TG经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经低密度脂蛋白受体介导摄取而被组织利用，致动脉粥样硬化作用最强，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（高密度脂蛋白）磷脂，胆固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合成，CM和V低密度脂蛋白脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，具有抗动脉粥样硬化作用，高密度脂蛋白-C与冠心病负相关总胆固醇值的正常值，应在200毫克以下。而根据年龄的不同，若超过下列标准值，便属异常。20-25岁:120mg/dL26-29岁:140mg/dL30-39岁:150mg/dL40-49岁:160mg/dL50岁以上:190mg/dL主要的脂蛋白分类乳糜微粒、极低密度(前-β)脂蛋白(V低密度脂蛋白)、低密度(β-)脂蛋白和高密度(a-)脂蛋白(高密度脂蛋白)---这些蛋白是紧密相联的。而分类常就物理化学特性而言(例如电泳移动率及超速离心分离后的密度)。血中主要的脂蛋白转运为甘油三酯，乳糜微粒是最大的脂蛋白携带者——外源性的甘油三酯经过胸导管到静脉系统，在脂肪的毛细血管和肌肉组织中，90%的乳糜甘油三酯通过一组特定的酯酶被转运，乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油进入到脂肪细胞和肌肉细胞中被利用或储存。这种脂酶快速地使极低密度脂蛋白中的内源性甘油三酯降解，引起中密度脂蛋白(中密度脂蛋白)丧失甘油三酯和脱辅基蛋白，2～6小时内中密度脂蛋白通过分离更多的甘油三酯而进一步降解成为低密度脂蛋白，低密度脂蛋白在血浆中的半衰期为2～3天，V低密度脂蛋白为血浆低密度脂蛋白的主要来源。低密度脂蛋白的排泄不是很清楚，肝脏清除约占70%有活性的受体位点清除循环中的大多数低密度脂蛋白这些位点在肝细胞和特定的与载脂蛋白B(apoB)结合的细胞表面和低密度脂蛋白关联的配体，低密度脂蛋白则和低密度脂蛋白受体结合量很少但重要的一部分低密度脂蛋白被循环中的非-低密度脂蛋白受体旁路所清除，包括被巨噬细胞上的受体所摄入，清除，巨噬细胞可移动到动脉壁上成为动脉硬化斑上的泡沫细胞。高血脂在医学上的定义是指由于脂肪代谢异常使血浆中一种或多种脂质高于正常的疾病。高脂血症由极低密度脂蛋白产生过多或清除障碍以及极低密度脂蛋白转变成低密度脂蛋白过多所致。肥胖、糖尿病、酒精过量、肾病综合征或基因缺陷等都可引起肝脏极低密度脂蛋白产生过多，低密度脂蛋白和胆固醇增高亦常与血高甘油三酯相关联，低密度脂蛋白的清除障碍和apoB的结构缺陷有关。另外，清除障碍亦可能由于低密度脂蛋白受体数量减少或功能异常(活力降低)，这可能为基因或饮食因素所致。低密度脂蛋白受体蛋白结构的分子缺陷是低密度脂蛋白受体功能异常常见的遗传学原因。脂质三角:是近年来提出的现代概念，是指脂质指标中的三项重要成份低密度脂蛋白-C（低密度脂蛋白）、高密度脂蛋白-C（高密度脂蛋白）和TG（甘油三酯）所构成的有机的三角关系。这三项指标对于全面评估患者的血脂状况和预测冠心病危险都有着重要的意义和相关关系。是构成脂质治疗中诊断和治疗的基础。脂质治疗目标正是针对这三项指标所制定的范围。表2血脂水平的分层标准表单位mg/dl（mmol/L）指标合适范围边缘升高升高降低胆固醇200(5.18)201～239(5.21～6.19)≥240(6.22)低密度脂蛋白-C130(3.37)130～159(3.37～4.12)≥160(4.14)高密度脂蛋白-C≥40(1.04)—≥60(1.55)40(1.04)TG150(1.70)150-199(1.70～2.25)≥200(2.26)注：2007年《中国成人血脂异常防治指南》载脂蛋白:血脂成分需要与一种特殊的球蛋白结合，才能在血浆中运转，即为载脂蛋白。继发性高甘油三酯血症:许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等都可引起高甘油三酯血症,这种情况一般称为继发性高甘油三酯血症。因血脂的变化，主要与体内脂肪含量的多少及机体动用脂肪库的情况有关，在很大程度上反映人体脂肪代谢方面的情况。随着肥胖程度的增加，血脂含量呈上升趋势。就拿胆固醇来说，除了有与动脉粥样硬化有密切关系的低密度脂蛋白-胆固醇外，还有能转化为具有重要生理作用的高密度脂蛋白-胆固醇，在机体内产生重要作用。高密度脂蛋白-胆固醇转化成胆汁酸盐，有助于脂肪的消化吸收；转化为肾上腺皮质激素，发挥对物质代谢的调节作用；转化为性激素(雌激素和雄激素)，发挥其对生育及物质代谢的调节作用等等。二影响因素1.营养因素许多营养因素均可引起血浆甘油三酯水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆甘油三酯水平升高,这可能与伴发的胰岛素抵抗有关;也可能是由于单糖可改变V低密度脂蛋白的结构,而影响其清除速度。饮食的结构也对血浆甘油三酯水平升高有影响。此外,酒精还可降低脂蛋白酯酶的活性,而使甘油三酯分解代谢减慢。2.生活方式习惯于静坐的人血浆甘油三酯浓度比坚持体育锻炼者要高。无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆甘油三酯水平。锻炼尚可增高脂蛋白脂酶活性,升高高密度脂蛋白水平特别是高密度脂蛋白2的水平,并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼,还可使外源性甘油三酯从血浆中清除增加。吸烟也可增加血浆甘油三酯水平。3.基因异常脂蛋白脂酶和ApoCII基因异常ApoE基因异常三临床分类高脂血症的临床表现。高脂血症的临床表现主要包括两大方面:(1)脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；（2)脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化,产生冠心病和周围血管病等。黄色瘤：是一种异常的局限性皮肤隆凸起,其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色,多呈结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。根据黄色瘤的形态、发生部位,一般可分为6种：1．肌腱黄色瘤2．掌皱纹黄色瘤3．结节性黄色瘤4．结节疹性黄色瘤5．疹性黄色瘤6．扁平黄色瘤其他表现：高脂血症还可现两个体征，即角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环,若见于40岁以下者,则多伴有高脂血症,以家族性高胆固醇血症为多见,但特异性并不很强。脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致,常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。此外,严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎,不过这种情况较为罕见,且关节炎多为自限性。明显的高甘油三酯血症还可引起急性胰腺炎,应该引起注意。高脂血症的分类：1.基于是否继发于全身系统性疾病而分为继发性高脂血症和原发性高血症。(1)原发性，属遗传性代谢紊乱。(2)继发性，常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺机能减退症、肾病综合征、胆道阻塞、口服避孕药等。对于前一类，调整饮食+锻炼+药物治疗。后一类，调整生活方式+治疗。2.高脂蛋白血症的表型分型法3.高脂血症的基因分型法高血脂的表现：1．病史症状:原发性者见于儿童继发性者多在20岁后发病多数人无症状仅于体检时发现也可早年发生冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病如中风周围血管病常伴有肥胖葡萄糖耐量异常（或糖尿病）高胰岛素血症高尿酸血症可发生急性胰腺炎常出现黄斑瘤位于上下眼睑或腱黄瘤在肢体伸侧肌腱如鹰嘴髌足跟部伴有肌腱炎时有痛感和压痛2．体检发现：可有肥胖周围神经炎或动脉粥样硬化性疾病糖尿病等的体征3．辅助检查：（1）血脂血浆总胆固醇5.2mmol/L是理想水平；5.2～6.2mmol/L为临界；≥6.2mmol/L为过高血浆甘油三酯1.7mmol/L为理想；1.7～2.3mmol/L为临界；2.3mmol/L为过高（2）脂蛋白测定低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比总胆因醇更有意义低密度脂蛋白水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高相关高密度脂蛋白水平升高有利于防止动脉粥样硬化发生降脂药物主要有：（1）胆酸结合树脂；（2）烟酸类；（3）苯氧芳酸类。四临床报告1、我国的一项大规模调查表明血浆总胆固醇≥180mg/dl其心、脑血管病的发病危险就大大增加，并据此作为中国人的正常血脂上限。2、大量的研究结果表明，调整生活方式才是治疗高脂血症的基础。调整生活方式的关键在改变饮食习惯和适度锻炼两个方面。少食高糖食品，多选用富含不饱和脂肪酸的植物油。膳食中的胆固醇几乎全部来自动物源性食物，其中以禽卵、动物脑髓、内脏中胆固醇最丰富，炸鸡腿、三明治等含胆固醇也较多，应少吃或不吃。而一些蔬菜象洋葱、竹笋，以及诸如柚子、酸枣、刺梨、香蕉、柑桔、山楂等种类的水果具有调整血脂代谢、延缓动脉硬化的保健作用，经常食用益处多多。节制饮食只有一种相对消极的方法。如果能够经常参加体育锻炼，降血脂的效果会更好。3、《中国成人血脂异常防治指南》(下文中称《指南》)中根据心血管疾病发病的综合危险将危险等级分为低危、中危、高危和极高危，危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、年龄等。《指南》中将冠心病、糖尿病患者定为心脑血管疾病的高危人群，危险程度的大小决定干预的强度，因此胆固醇≥160mg/dl，低密度脂蛋白-C≥100mg/dl时，这些高危人群就应该服用调脂药物了。不能仅仅以血脂化验单的数值作为调脂治疗的绝对标准，一定要结合心血管疾病的综合危险因素，危险因素越多，就应该越早的使用调脂药，在多