第十八章病因探索

第十八章病因探索《预防医学》第一节病因的概念疾病的神灵学说朴素的唯物主义病因观单病因学说-Koch病因学说流行病学三角模型、轮状模型、病因网络模型一、病因定义的发展一、病因定义的发展Koch病因学说Koch病因学说认为能够引起疾病的病因必须满足以下条件：①在相同疾病的患者体内均存在相同的病原体，其他患者或健康人体内不存在该病原体；②该病原体不仅能从病人体内分离出来，而且能培养出纯品；③用此纯品接种易感动物时，必能使该病重复出现；④从病人或感染动物体内，能再次分离到该病原体。流行病学三角模型宿主病因环境该模型适合解释传染病和寄生虫病的发生原因;不适用于解释慢性非传染性疾病的发生。一、病因定义的发展流行病学三角模型表达了疾病的发生是由病因、宿主和环境相互作用的结果，即若三者保持动态平衡，人们呈健康状态，如果某个要素发生变化，且强度超过三者维持平衡的最高限度时将失去平衡，继而引起疾病。一、病因定义的发展轮状模型轮状模型强调了环境和宿主的关系。宿主位于内轴，外围轮子表示环境。环境包括生物环境、社会环境和理化环境，宿主包括遗传内核。轮状模型中各组成部分大小随不同疾病而异。理化环境社会环境生物环境遗传内核宿主一、病因定义的发展病因网络模型因素A因素B因素C因素D因素E因素G因素F疾病H因素I因素J疾病L因素K一、病因定义的发展病因网络模型将多个病因的相互关系表述得更清晰、具体，病因网络模型的建立有利于系统地认识病因。一张病因网可由多个病因链相互交错连接而成，而每一条病因链又由多个病因以不同的连接方式链接而成。一、病因定义的发展20世纪80年代，美国流行病学家Lilienfeld认为：“那些能使人群发病率增加的因素，就可以认为是病因，如果其中某个或某些因素不存在时，人群疾病频率就会下降。”二、流行病学病因定义三、因果联系方式•单因单果•单因多果•多因单果•多因多果（一）单因单果•传统的单病因学说认为一种因素只能引起一种疾病或结果，而且该疾病或结局只能由该因素引起。•在病因研究中这种因果联系几乎是不存在的，既使应用于传染病也不能成立，如暴露于病原体机体不一定会发病，因为传染病的发生还与机体的免疫力有关。（二）单因多果•即单一因素可引起多种疾病或结果。•这些疾病通常不是由单一病因所致。如高血压可引起冠心病和脑卒中等，但冠心病和脑卒中并非仅仅由高血压引起。（三）多因单果•即多种因素引起一种疾病或结果，这些因素可以独立引起一种疾病或结果，也可相连在一起或协同引起一种疾病或结果。•如肥胖、高能饮食等可以引起糖尿病，吸烟、高血压等可以引起冠心病。（四）多因多果•即多种因素引起多种疾病或结果。•这种模型结合了单因多果和多因单果的特点，较真实的反映了事物之间的联系。•目前研究倾向于多因多果模式，但多种病因之间作用通常是十分复杂的，可能是独立作用、协同作用或拮抗作用。第二节病因研究方法一、建立病因假说逻辑推理方法（Mill准则）：求同法、求异法、共变法、类比法、排除法。二、检验病因假说三、证实病因假说流行病学病因研究的步骤（一）求同法•在不同情况下的病人之间寻找共同具有的因素，这个共同的因素可能是危险因素。•例如在一次食物中毒的暴发调查中，发现病人都有短期内吃某食物的经历，则该食物很可能是引起食物中毒暴发的因素。一、建立病因假说•如果两组人群中某疾病的发生存在差异，同时两组人群中某个因素的暴露状况也存在差异，则这个因素很可能是该病的危险因素。•例如肺癌发生率高的人群和发生率低的人群中吸烟率存在差异，由此认为吸烟可能是肺癌的危险因素。（二）求异法•当其他因素不变时，某因素强度或频率发生变化，该疾病发生的频率与强度也随之发生变化，则该因素很可能是该病的病因。•如有学者调查发现饮水中氟含量越低的地区，人群恒齿的龋患率越高，相反，饮水中氟含量越高的地区，人群恒齿的龋患率越低。因此认为饮水含氟量低可能是患龋齿的一个危险因素。（三）共变法•如果所研究疾病的分布规律与另外一种已清楚病因的疾病分布相似，则两种疾病可能存在共同的病因。•如在非洲Burkit淋巴瘤的地区分布与黄热病相似，因而设想它们可能存在共同的危险因素。（四）类比法•在流行病学研究中，当所获得的病因线索较多时，可利用排除法，缩小研究范围，以提高研究效率。•常应用于疾病的暴发调查中。（五）排除法第三节病因推断一、排除虚假联系和间接联系（一）虚假联系•在研究中由于存在多种偏倚，使得疾病与某因素之间表现出虚假的统计学关联，但其本质上不存在因果关联。（二）间接联系•如果事件A与事件B有关联，同时事件A又与事件C有关联，结果导致事件B和事件C存在统计学关联，但这种关联并非因果关联，而是一种间接联系。一、排除虚假联系和间接联系二、因果联系的判定标准（一）联系的时间顺序•从时间的先后顺序来看，因在前，果在后，是因果联系的必要条件。（二）联系的强度•联系强度越大，则该研究因素与疾病之间为因果联系的可能性越大。（三）剂量-反应关系•在可疑因素为定量或等级资料时，如果人群发生某病的危险性随着暴露剂量和强度的增加而增大，称该因素与疾病的发生存在剂量-反应关系。（四）联系的可重复性•即不同研究者在不同时间、地区、人群中所得出的结果具有一致性。二、因果联系的判定标准（五）联系的合理性•即可疑因素与疾病的联系可以用现有的理论知识加以解释，至少不应当违背。（六）实验证据•实验证据一般来源于动物实验和人群试验性研究。二、因果联系的判定标准（七）分布的一致性•即疾病与可疑因素在时间、地区和人群中的分布状况相一致。（八）联系的特异性•指特定因素导致特定疾病，该疾病必然由该因素引起。联系的特异性多见于传染病，对于慢性非传染性疾病，联系的特异性并不明显。二、因果联系的判定标准