第8版内科学课件高血压.

原发性高血压(primaryhypertension)合肥市第一人民医院心内科概述★高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。★高血压分为原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%★我国高血压病现状三高——高患病率、高致残率、高死亡率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率★世界高血压日——10月8日高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比0102030401234567心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒消化系统疾病内分泌、营养和代谢免疫疾病泌尿生殖系统疾病（％）2008年人群血压分布诊断标准SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg血压水平的分类和定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120–139和/或80-891级高血压(轻度)140–159和/或90-992级高血压(中度)160–179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002病因遗传因素（60%）环境因素饮食、精神应激、吸烟其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）发病机制平均动脉血压=心排血量×总外周阻力神经机制肾脏机制激素机制(RAAS激活)血管机制胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）交感神经活动大脑皮层兴奋、抑制平衡失调精神紧张长期焦虑烦躁交感神经活动增强血管收缩周围血管阻力上升血压升高肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACE小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压血管重构RAAS激活组织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重要地位脑/心/肾/血管壁分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌细胞和心肌细胞增生小动脉收缩血压升高血管内皮细胞功能异常血管内皮NO/PGI2EDCF/ET舒张血管收缩血管失平衡血压升高细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩血管重构高血压细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗或高胰岛素血症高胰岛素血症细胞Na+-K+-ATP酶活性改变增加细胞Na+内含量刺激交感神经活性增强增加肾脏对水、钠的重吸收血压升高病理早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管腔狭窄（血管壁“重塑”），使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及中、大动脉。血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。病理-心脏高血压性心脏病（hypertensiveheartdisease，HTHD）冠状动脉粥样硬化-冠心病（coronaryheartdisease，CHD）病理-脑长期高血压使脑血管发生缺血与变性，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样硬化，粥样硬化斑快破裂可并发脑血栓。脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。病理-肾脏持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。病理-视网膜小动脉从痉挛到硬化，血压急骤升高可致视网膜出血、渗出。Keith-Wagener眼底分级法I级：视网膜动脉变细，反光增强II级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫III级：眼底出血，棉絮状渗出IV级：视神经乳头水肿心脑肾血管TCDCT、MRI尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血管造影眼睛靶器官受累病理—晚期症状起病缓慢，约1/5患者无症状。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。体征血压波动A2亢进收缩期杂音收缩早期喀喇音高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫实验室检查基本项目：血尿常规、血生化、ECG推荐项目：ABPM、UCG、餐后血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白/尿白蛋白定量、颈部超声IMT、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度和踝/臂血压指数。选择项目：PRA、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、动脉造影、CTA、肾和肾上腺超声、CT、MRI。中国高血压指南目前使用以下三种方法评价血压水平1.诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准2.自我测量血压（自测血压）诊所血压的重要补充3.动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切动态血压监测（ABPM）正常参考值：24h130/80mmHg白昼135/85mmHg夜间125/75mmHg夜间白昼10～20％双峰6-10，4-8；一谷。血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%~20%10%20%动态血压监测意义诊断“白大衣”高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压预报靶器官损害中风左心室肥厚颈动脉内中膜增厚肾损害选择及评价抗高血压药物疗效心电图检查可有左心室肥大劳损的表现。左心室肥厚胸片靴型心高血压病眼底ABI、BAI、PWV检测技术评估动脉僵硬度评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PWV检查ABI、BAI、PVR检查四个主要检测参数内膜增厚导致血管狭窄中膜变厚，变硬左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。PWV的原理和正常值baPWV正常值:1400cm/s上腕動脈波足首動脈波ΔPTT上臂－脚踝脉搏波传导速度（baPWV）測定法上臂PVR波形脚踝PVR波形PTTba距离Lb距離LabaPWV=La-LbPTTba•PVR:脉波图波形•PTTba:上臂-脚踝脉搏传播时间差PWV正常值:1400cm/s（此值不适宜评价60岁以上受检者）踝臂指数踝部收缩压ABI=--------------------------上臂肱动脉收缩压（取左右侧高值）ABI0.9为诊断值ABI0.91-0.99为临界值ABI1.00-1.29为正常值ABI的评价标准评估下肢动脉阻塞性病变同血管造影比较，ABI诊断下肢动脉阻塞敏感性95%，特异性100%BAI的评价标准评估上肢动脉阻塞性病变，主要是锁骨下动脉和头臂干。BAI0.7为诊断值BAI0.71-0.79为临界值BAI≥0.80为正常值诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。心血管病的危险因素高血压的水平（1~3级）男性55岁,女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常(TC≥5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L)心血管病的危险因素早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄男性55岁,女性65岁)肥胖（BMI≥28kg/m2）或腹型肥胖（男WC≥90cm，女WC≥85cm）血同型半胱氨酸≥10umol/L靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图LVMI男性≥125g/m2,女性≥120g/m2)颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑颈股动脉PWV≥12m/sABI0.9eGFR60ml/min.1.73m2或血浆肌酐浓度轻度升高(男115~133μmol/L，女107~124μmol/L）尿微量白蛋白（30~300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）伴随的临床疾患脑血管疾病．缺血性卒中．脑出血．短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病．心肌梗死．心绞痛．冠状动脉血运重建．慢性心力衰竭伴随的临床疾患肾脏疾病．糖尿病肾病．肾功能受损（血清肌酐，男133μmmol/L，女124μmmol/L).尿蛋白（300mg/24h）周围血管疾病视网膜病变．出血或渗出．视盘水肿糖尿病危险分层血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP＞180或DBP90-99或DBP100-109或DBP＞110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV有并发症极高危极高危极高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP＞180或DBP90-99或DBP100-109或DBP＞110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV有并发症极高危极高危极高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP＞180或DBP90-99或DBP100-109或DBP＞110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危IV有并发症极高危极高危极高危其他危险因素和病史危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层10/5mmHg20/10mmHg低危15%59中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危30%1017治疗的意义SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg，3-5年内减少脑卒中38%冠心病事件16%心力衰竭50%心脑血管病死亡率20%治疗目的通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率。治疗原则治疗性生活方式干预降压药治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制治疗性生活方式干预减轻体重:BMI24减少钠盐摄入：≤6g/d补充钾盐：新鲜蔬菜400~500g/d减少脂肪摄入：≤25%戒烟限酒：≤50g/d增加运动：减轻精神压力，保持心态平衡补充叶酸食物中的含盐量CCEP项目：《高胆固醇与冠心病防治知识手册》脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）降压药治疗对象SBp≥160mmHg、DBp≥100mmHg高血压合并糖尿病高血压合并靶器官损害或并发症血压持续升高6个月以上，改善生活行为后仍未获得有效控制者高危和极高危患者应强化治疗血压控制目标值SBp140mmHg、D