第十四章泌尿及男生殖系统疾病.

第十四章泌尿及男生殖系统疾病第一节泌尿系统损伤第二节泌尿系统结石第三节泌尿系统肿瘤（略）第四节前列腺增生症第五节先天性疾病（略）第一节泌尿系统损伤一、肾损伤二、膀胱损伤三、尿道损伤一、肾损伤根据肾损伤的程度不同，可分为以下4种类型：（1）肾挫伤（2）肾部分裂伤（3）肾全层裂伤（4）肾蒂损伤肾损伤示意图临床表现（1）血尿：是肾损伤的主要症状（2）疼痛（3）腰腹部包块（4）休克（5）发热辅助检查（1）实验室检查（2）影像学检查治疗要点轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息2～4周，病情即可稳定而避免手术；只有少数肾挫裂伤需手术处理。一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。二、膀胱损伤根据膀胱损伤的程度不同，可分为以下2种类型:（1）膀胱挫伤（2）膀胱破裂：根据腹膜是否破裂又可分为3种亚型：①腹膜内型；②腹膜外型；③混合性膀胱破裂。膀胱损伤示意图腹膜内型膀胱破裂位于顶部和后壁，尿外渗入腹腔引起腹膜炎腹膜内破裂尿渗入腹腔临床表现（1）血尿和排尿困难（2）腹部疼痛（3）休克（4）尿瘘（5）尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿辅助检查试插导尿管及导尿试验：导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤。此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出，若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。X线检查治疗要点膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可。膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。三、尿道损伤尿道损伤多发生于男性。前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。根据尿道损伤的程度可分为：①尿道挫伤；②尿道裂伤；③尿道完全断裂。尿道裂伤或断裂后，尿液及血液流至尿道周围，形成尿外渗。尿道损伤示意图临床表现（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困难与尿潴留（4）局部血肿和瘀斑（5）尿外渗（6）直肠指检（7）休克辅助检查（1）实验室检查（2）影像学检查（3）试插导尿管及导尿试验：严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，以免加重损伤和导致感染。治疗要点全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。思考题1一位18岁的男青年，在翻越护栏时不慎跌落，骑跨在护栏上，出现局部疼痛、尿道口滴血，急诊入院。请问：该病人可能发生了什么损伤？前尿道损伤（球部）应作何检查以确诊？试插导尿管及导尿试验思考题徐先生，56岁，在行走时不慎跌倒，右侧腰部撞击在一块砖头上，感觉局部疼痛较重，心慌，出汗，由别人护送到医院。入院检查：急性病容，面色苍白，脉率110次/分，血压86/58mmHg，右侧腰腹部疼痛明显，并可触及痛性包块。辅助检查：血常规RBC3.8×1012/L，Hb110g/L；尿常规RBC（＋＋＋）、WBC（＋）；B超显示右肾轮廓不清晰，肾周有少量积液，临床诊断为右肾部分裂伤。问题这位病人是否发生了休克？依据有哪些？是。依据：…发生休克的主要原因是什么？肾部分裂伤造成出血，出血量较大造成休克。应怎样进行治疗？P234治疗原则第二节泌尿系统结石一、上尿路结石二、下尿路结石病因泌尿系结石形成的原因目前尚未明了，可能与下列因素有关：1．尿液因素：（1）尿液中形成结石的物质浓度过高（2）尿液中抑制晶体形成的物质不足（3）尿pH改变2．尿路因素：如尿路狭窄、梗阻、尿潴留、尿路异物等，导致晶体或基质在该部位沉积，若继发尿路感染更容易形成结石。一、上尿路结石：肾和输尿管结石临床表现：疼痛呈放射性，并伴发血尿，是上尿路结石的特征性表现。（1）疼痛：较小的肾盂结石及输尿管结石活动度大并易嵌顿于输尿管狭窄处，引起平滑肌痉挛以致发生剧烈的肾绞痛，表现为腰部或上腹部阵发性剧痛，可沿输尿管行径放射至同侧中下腹部、外生殖器及大腿内侧。（2）血尿：病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。如果结石引起尿路完全梗阻或固定不活动，可以无血尿。辅助检查（1）实验室检查（2）影像学检查X线检查是评估泌尿系统结石最重要的方法。B超检查能发现X线平片不能显示的小结石和透X线的结石，还能显示有无肾积水及肾积水引起的肾结构改变等；尤其是急症病人不能行X线检查时首选B超检查。治疗要点（1）肾绞痛治疗：以解痉止痛为主。（2）排石治疗：结石直径＜0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻，肾功能基本正常，可试用排石治疗，给利尿、解痉、排石等药物，同时多饮水，适当活动，以促进排石。（3）体外冲击波碎石（ESWL）：（4）手术治疗：对较大的结石以及非手术治疗无效或合并严重梗阻、感染、肾功能有损害的病人，应及早手术。二、下尿路结石：膀胱和尿道结石临床表现（1）膀胱结石：主要表现是膀胱刺激征和排尿困难；典型表现是排尿突然中断，蹦跳或改变体位后又能继续排尿；表面粗糙的结石，可引起血尿；并发感染时，膀胱刺激征加重并可有脓尿；排尿时疼痛明显，并向会阴部和阴茎头部放射；结石嵌顿于膀胱颈部时可发生急性尿潴留。（2）尿道结石：主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重，严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。X线和B超检查可显示大多结石金属探子可探知结石存在膀胱镜可直接见到结石辅助检查（1）膀胱结石：①经膀胱镜取石或碎石术；②耻骨上膀胱切开取石术（2）尿道结石：前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外，不易推挤时，可用细钢丝将结石套出；后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。治疗要点思考题1刘某，男，37岁。因左侧腰背部疼痛，阵发性加剧8小时入院。患者昨夜八小时前无明显诱因，突然出现右侧背部疼痛且间歇性发作，阵发性加剧。清晨出现持续性绞痛，伴有恶心，呕吐症状，口服消炎镇痛药物无好转，遂来我院。查体：门诊行尿常规、B超和腹部平片检查。尿常规显示WBC(+)，RBC+++，B超及X片提示左输尿管中下段结石（0.8×0.6cm），轻度左肾盂积水。问题该患者出现了什么问题？左输尿管中下段结石；轻度左肾盂积水应该怎样进行治疗？体外冲击波碎石+保守治疗思考题2王某，男，24岁，职员。因排尿中断伴有剧烈的疼痛2周、加剧2天入院。患者两年前在当地医院确诊肾结石输尿管结石，治疗后未出现明显不适。近两周来，患者自觉排尿困难，排尿中断并伴有剧烈的疼痛。实验室检查：血常规正常，尿常规正常。问题该患者出现了什么问题？膀胱结石应对其作何检查以确诊？B超及X片均可发现结石第四节前列腺增生症概述良性前列腺增生（BPH）常简称为前列腺增生，是老年男性常见病，主要临床特征为尿频和进行性排尿困难。随着人类平均寿命的延长，前列腺增生的发病率在逐年提高。病因尚不完全清楚，目前多认为老龄和有功能的睾丸是前列腺增生两个主要的发病因素。性激素平衡失调如睾酮、双氢睾酮的变化为前列腺增生的重要基础。【发病机制】前列腺增生出现症状主要是由于尿道周围前列腺移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生，增生的腺体逐渐压迫尿道造成梗阻。尿道梗阻后，排尿阻力增大，膀胱逼尿肌代偿性增厚，膀胱壁出现小梁、严重时形成假性憩室，残余尿量增加，膀胱内压力升高，可导致尿潴留及充盈性尿失禁，并可继发感染和形成结石，还可引起上尿路积水扩张，肾功能受损。前列腺正常解剖模式图前列腺增生引起尿道、膀胱、肾改变临床表现1．尿频：是最早出现的症状，尤以夜间为甚。2．排尿困难与尿潴留：进行性排尿困难，是最主要的症状。当梗阻达一定程度时，残余尿逐渐增多，可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，导致慢性尿潴留；气候变化、饮酒、劳累等诱因可导致前列腺充血、水肿加重，病人突然不能排尿而发生急性尿潴留。3．尿失禁：在慢性尿潴留的基础上，当膀胱过度充盈时少量尿液可从尿道口溢出，发生充盈性尿失禁。4．直肠指检：是最重要的体征，检查时可触及前列腺增大，表面光滑，质韧有弹性，中央沟变浅、消失甚至隆起，一般无压痛。辅助检查1．实验室检查：血、尿常规及肾功能等检查。2．B超检查3．测定膀胱残余尿量4．尿流率检查治疗原则前列腺增生未引起尿道梗阻者，一般不需特殊处理。梗阻较轻，症状不明显或不能耐受手术者可采用非手术治疗。当尿路梗阻严重、残余尿量超过50ml、症状明显而药物治疗效果不好或曾经出现过急性尿潴留，可采取手术治疗。治疗要点1．非手术治疗：药物、记忆合金网状支架，经尿道热疗（如射频、微波等），经尿道球囊扩张术，超声聚焦、激光等。2．手术治疗：常用的手术方法有经尿道前列腺切除术（TURP）、开放性前列腺切除术、永久性膀胱造瘘术（属于姑息性手术）等。思考题王老先生，73岁，小便不能自解10小时急诊入院。追问病史得知，在此次发病之前，每1个小时左右即要解1次小便，10个小时前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出现尿意，但小便不能自解。请问，该病人发生了什么？什么原因？急性尿潴留。良性前列腺增生＋阿托品副作用在诊疗过程中有何失误？应该如何处理？第一次因呃逆不止就诊时没有详细询问病史。前列腺增生患者禁用阿托品；对于老年男性，常规应询问有无前列腺增生的表现，以指导临床用药。按照“急性尿潴留”进行处理：先行非手术治疗，必要时行导尿术、留置尿管。是否需要使用药物与阿托品对抗？为什么？不需要。病人并无出现阿托品中毒，而且阿托品使用剂量不大（0.5mg），使用时间已有10小时，在体内残留药量已很小。如果需要，应该使用什么药物？毛果芸香碱新斯的明