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1第四十一章造口旁疝ErinM.Garvey,KristiL.Harold著简介肠造口用于急症和择期手术治疗的胃肠道疾病,包括结直肠癌、大便失禁、便秘、憩室炎、肠梗阻、肠缺血、炎症性肠病及肛瘘。本章对造口旁疝这一临床困境予以简介并探讨其诊断、处置和预防的策略。缩写PHParastomalhernia(造口旁疝)cmCentimeter(厘米)CTComputedtomography(电子计算机断层摄影法)BMIBodymassindex(体质指数)APRAbdominoperinealresection(经腹会阴直肠切除术)RCTRandomizedcontroltrial(随机对照试验)CIConfidenceinterval(置信区间)mmMillimeter(毫米)ePTFEExpandedpolytetrafluoroethylene(膨体聚四氟乙烯)K.L.Harold(通讯作者)DivisionofGeneralSurgery,DepartmentofGeneralSurgery,MayoClinicArizona,Phoenix,AZ,USAe-mail:Harold.kristi@mayo.eduE.M.GarveyDepartmentofGeneralSurgery,MayoClinicArizona,Phoenix,AZ,USAe-mail:garvey.erin@mayo.eduT.M.Pawliketal.(eds.),GastrointestinalSurgery,DOI10.1007/978-1-4939-2223-9_41,©SpringerScience+BusinessMediaNewYork201521.定义及分类PH可定义为造口附近突出或腹腔内脏器通过结肠造口、回肠造口或回肠代膀胱术而导致的腹壁缺损区向外突出而形成的腹壁异常隆起[1,2]。本章仅讨论与结肠造口和回肠造口相关的PH。基于临床、放射或术中所见,有多种分类方法,但没有一种被广泛采用(表41-1)[3-6]。这些分类方法备受争议,其原因在于不完全符合疝的定义及未能包括同时存在的切口疝。最近,欧洲疝学会(EuropeanHerniaSociety)综合各种分类方法,在Gil及Szczepkowski报道的分类方法之上,发展一种新的分类系统,该系统以5cm作为PH分类的临界值,但这种新的分类方法的有效性有待进一步临床验证[2]。表41-1造口旁疝分类系统作者分类依据分型临床验证Rubin[3]术中所见Ⅰ:真性PH否Ⅰa:腹壁间层疝Ⅰb:皮下疝Ⅱ:造口内疝(译者注:疝囊在突出和翻转的肠壁之间)Ⅲ:皮下脱垂Ⅳ:假性疝Devlin[4]术中所见Ⅰ:腹壁间层疝是Ⅱ:皮下疝Ⅲ:造口内疝Ⅳ:造口周围疝(造口脱垂)Moreno-Matias[5]CT所见0:腹膜与造口肠管壁连续,未见疝囊是Ⅰa:造口结肠伴<5cm的疝囊Ⅰb:造口结肠伴>5cm的疝囊Ⅱ:疝囊内含大网膜Ⅲ:腹壁间肠襻(除外造口结肠)Gil及Szczepkowski[6]体格检查Ⅰ:小的单一PH是Ⅱ:小PH伴cIH(腹壁外形无明显改变)Ⅲ:大的单一PH(腹壁外形明显改变)Ⅳ:大的PH伴cIH(腹壁外形明显改变)Smietanski[2]术中所见Ⅰ:PH<5cm不伴cIH否Ⅱ:PH5cm伴cIHⅢ:PH>5cm不伴cIHⅣ:PH>5cm伴cIHP:原发性PHR:复发性PHPH:造口旁疝;cIH:concomitantincisionalhernia(同时存在的切口疝)2.发病率基于定义、诊断方法和造口方式不同,文献报道PH发病率范围为0~8%[7-9]。Cingi等的数据显示体检发现PH发病率为52%,当联合应用CT检查时,可增至78%[10]。结肠端式造口和襻式3造口的PH发生率分别为4%~48.1%及0~38%,而回肠造口则为1.8%~28.3%及0~6.2%[11]。腹腔镜造口随访不足一年时PH发生率为0~6.7%,Trephine造口(译者注:经皮内镜辅助乙状结肠造口)随访一年时PH发生率为6.7%~12%[12]。回顾性研究可能仅包括有症状的PH,因此实际发病率可能更高[5]。大多数PH在造口2年内发病,也有系列报道显示术后8个月即可出现[5,13]。3.病理生理学关于疝形成的真正病因尚未明确,推测和切口胶原合成改变导致的抗张力下降有关。Junge等研究腹股沟疝无张力修补术后需取出补片患者的Ⅰ型与Ⅲ型胶原比例,发现因疼痛或感染原因取出者其数值较复发者显著降低[14]。和对照组相比,疝患者的皮肤成纤维细胞Ⅰ型与Ⅲ型胶原mRNA比例也明显下降[15]。I型胶原特征性地见于成熟疤痕或筋膜,Ⅲ型胶原机械稳定性较差,见于伤口愈合的早期阶段[16]。据推测,调节因素突变导致胶原合成异常是“疝临床表现”的基本原因[17]。4.危险因素如果上述胶原合成异常理论正确,其他疝的危险因素也适用于PH[18,19]。年龄增加,如>60岁,也是一个危险因素[18-23]。女性患者PH发病率增加[22,23]。可以推测造口通路过大者易于出现PH[20,23]。并存病如肥胖、慢性阻塞性肺疾病、高血压及腹水是独立的PH危险因素[12,22]。一项队列研究显示BMI≥30的患者PH的发病率是BMI<30患者的2倍多,另一项研究也证实腰围>100cm的患者发病率增加[24,25]。然而,亦有研究显示PH与肥胖或腰围无关[23]。炎症性肠病患者时常需要行肠造口,克罗恩病患者PH发病率要高于溃疡性结肠炎患者[26]。手术部位感染,存在切口裂开的危险因素如吸烟、糖尿病、心血管或肺部疾病,出血量及手术类型均与PH发生有关,结直肠手术PH发病风险较高[27]。造口类型也与PH有关,结肠造口最为常见,而回肠襻式造口发生率最低[11,28]。5.并发症PH相关并发症可轻可重,自腹部不适到需要急症手术的肠穿孔[10]。大约30%的患者因出血、造口用具佩戴困难、排泄物渗漏、梗阻和(或)绞窄坏死而行二次手术[29,30]。相应的手术适应证包括肠梗阻、造口嵌顿和(或)佩戴造口用具困难[31]。文献也报道PH可并发罕见的胃及胆囊嵌顿[32-35]。6.预防6.1术前考量为减少PH而行术前危险因素的调整颇为困难。与PH高风险相关的主要因素如性别、年龄、共存其他疝或某种共存病等均是难以调整因素。术前鼓励禁烟、降低体重或糖尿病最优化处4理,然而在可能行造口的急症手术患者,上述策略难以实施。6.2术中考量在一个早期研究中,经腹直肌造口较经侧方造口PH发病率明显降低[36],然而最近的研究显示造口位置、筋膜固定或侧方间隙的关闭对PH形成并无影响[10,12,18,19,37]。一项包含1071例结肠造口的Meta分析显示腹膜外结肠造口与经腹腔造口相比,PH发生率明显降低[38]。合成网片在预防切口疝中的效果为目前研究热点,最早于1986年由Bayer等报道,43例结肠造口患者预防性使用Marlex网片(PhillipsPetroleumCompany,Bartlesville,OK),随访4年,未发生PH[39]。随后大量研究探讨预防性使用补片的有效性和安全性。Figel报道16例放置生物合成补片患者,随访38个月,无补片并发症,PH复发率为0[40]。Gogenur用聚丙烯补片行Onlay修补术,25例患者随访12个月,无感染并发症,轻微并发症发生率为8%,PH复发率为8%[41]。一项小样本腹腔镜经腹会阴直肠切除术研究,采用腹腔内Onlay聚偏乙烯网片修补术,随访6个月,未发现补片相关并发症、感染或PH复发[42]。Nagy等对14例经腹会阴直肠切除乙状结肠造口患者同时行聚丙烯网片修补,术后第一年未见PH复发[43]。Marimuthu将聚丙烯单股补片中间剪一圆形通道以供造口结肠通过,将此补片放置在腹膜之前,无需缝合固定,18例患者随访16~17个月,一例患者术后第一天因造口坏死而行造口再造术,后续并发切口感染,未见其他并发症[44]。一项前瞻性研究探讨腹膜前放置聚丙烯网片的临床效果,42例患者随访31个月,PH发生率为9.52%(4/42)[45]。Lee分析探讨预防性使用补片的经济效益,对60岁的Ⅰ~Ⅲ期直肠癌患者予以经腹会阴切除并结肠端式造口,使用补片组花费更少,疗效更为确切[46]。Hauters报道一项多中心随机对照实验(RCT)以探讨腹腔镜和开放APR手术同时行腹腔内Onlay网片修补术的临床疗效,结果显示1例患者出现轻度的造口狭窄,1例患者造口处膨出经CT证实为PH[47]。另一项RCT研究证实使用腹腔内/Onlay轻质网片行腹腔镜APR手术较不使用网片的影像学诊断PH发病率明显降低(50%vs93.8%,P=0.008)[48]。Hammond、Janes和Serra-Aracil完成的3项RCT结果为有关预防PH研究引用最多。2008年,Hammond等发布一项包含20例患者的RCT研究结果,对10例失功能造口患者使用猪源性胶原移植物行Sublay修补术,对照组为不使用补片的10例患者,随访6.5个月,使用补片组无PH发生,对照组高达30%,无其他并发症[49]。Janes将54例行永久性结肠造口患者随机分为常规造口组和使用大孔轻质聚丙烯和羟乙酸乳酸聚酯网片行Sublay修补组,随访12个月,实验组PH发病率明显降低(4.8%vs50%);无感染并发症[50]。一项随访5年的研究显示PH发生率补片组为13.3%,对照组为81%(P<0.001)[9]。Serra-Aracil将54例远端直肠癌患者分为两组,实验组27例患者使用轻质网片行Sublay修补术,中位随访29个月,实验组PH发病率明显降低(14.8%5vs40.7%,P=0.03),两组其他并发症发生率类似[51]。2012年,Sajid团队和Shabbir团队分别报道RCT系统分析结果。Sajid等研究包括分别有Janes、Hammond和Serra-Aracil报道的三项RCT结果,共计128例行结直肠切除造口患者,其中64例接受补片修补,结果显示补片组术后并发症发生的OR值为0.11(95%CI0.05~0.27,P<0.00001),对照组为1.0(95%CI0.36~3.2,P=1.0)[52]。Shabbir等将除外上述三项研究的27项RCT研究予以系统分析,结果显示补片组PH发生率为12.5%(8/64),对照组为53%(34/64)(P<0.0001),补片相关并发症发生率两组间无差别[53]。另一个类似的系统分析不但包括上述项RCT研究,还包括三项前瞻性观测研究和一项回顾性分析,归纳结果显示,随访1~18个月,补片组PH发生率为7.82%(14/179),非补片组为55%(32/58),两组间其他并发症发生率无区别[54]。所有上述三项系统分析均证实在创建造口时使用补片修补可降低PH发病率。荷兰正在开展一项名为PREVENT的多中心RCT研究,将轻质的单股聚丙烯网片经开放手术预防性置于腹膜与肌肉层之间,随访术后3周、3个月、1年、2年及5年的PH发生率,以判断补片修补能否降低PH发生率[55]。7.诊断7.1病史与体格检查Moreno-Matias报道85%(27/33)的临床可见PH的者出现相关症状,包括用力时疼痛、灌洗装置使用困难或造口用具分离与移位[5]。法国造口患者联盟研究发现76%的患者出现PH相关症状:疼痛、造口用具使用困难或渗漏[21]。体格检查可见Valsalva屏气实验时局部隆起或触及筋膜缺损[10],但一项研究发现不同研究者之间仅凭病史和体格检查诊断PH的可信度较低[56]。一项研究报道自造口至诊断PH的中位时间为44个月(0~331个月)[57]。7.2影像学检查影像学检查作为PH诊断的辅助手段,如前所述可提高PH确诊率[5,10,23]。然而某些PH即使T检查也难以发现[5,56]。Janes等推荐行俯卧位CT检查,其结果和临床诊断密切相关[58]。可经造口灌入造影剂以显示肠管解剖和开放状态。使用9MHz直肠
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