第四章中医全科医学的服务方法

第四章中医全科医学的服务方法第一节辨证论治辨证论治是中医诊治疾病的基本原则，也是中医学的基本特点之一。掌握了辨证论治，即使没有明确疾病的诊断，或者虽有疾病诊断而目前对这种疾病尚无特效疗法，运用辨证论治也能对疾病进行治疗。辨证是中医认识和诊断疾病的方法，也就是从整体观出发，运用中医理论，将望、闻、问、切四诊所搜集的症状、体征等资料，进行综合、分析、归纳，辨明疾病的病因、病位、疾病性质和邪正盛衰变化，从而作出诊断的过程。论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法，对病证具体施治的过程。而治疗效果又是检验辨证正确与否的标准。中医学辨证论治体系的具体内容是以望、闻、问、切四诊作为诊察疾病的基本方法，将获得的临床资料进行由表及里，由此及彼，去粗取精，去伪存真的分析、归纳。辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证、病因辨证等，这些辨证方法各有特点，在不同疾病的诊断上各有侧重，而它们之间又是相互联系的。在正确辨证的同时，采取恰当的治疗方法才能取得理想的疗效，以未病先防、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、因时因地因人制宜为防治疾病的原则，以汗、吐、下、和、湿、清、消、补为基本治疗方法，以中药、方剂、针灸、气功、推拿、按摩等为防治手段。一、辨证与辨病中医学中的“症”、“证”、“病”的概念是不同的，但三者又有密切联系。“症”，即症状和体征，是病人自身感觉到的异常变化及医者通过四诊等诊察手段获得的形体上的异常表现，如发热、恶寒、头痛、呕吐，以及舌苔、脉象等。这些感觉和表现通常具有一定的规律性，可以探求疾病的内在变化。所以，症状是辨病和辨证的重要依据。证，即证候，是机体在疾病发展过程中某一阶段表现出的各种症状所反映的病理概括，是辨证所得出的结论。也就是由一组相对固定的，并具有内在联系规律的，能够揭示疾病本质的症状和体征构成。它概括了发病各方面的因素与条件，确定了病变的部位、性质、揭示了发病的机制与发病趋势，提示了治疗的方向。临床上根据疾病的主要表现和特征，来确定疾病病名的过程称为“辨病”。中医所辨的病，不等于现代医学的病。分析辨别疾病证候作出诊断的过程称为“辨证”。总之，“病”与“证”的确定，都是以症状作为依据的。一病可以出现多证，一证可见于多病之中。因此，辨病是辨别疾病的一般规律，辨证是辨别疾病的具体规律，辨病是辨证的基础，辨证是辨病的深入，临床上必须辨证与辨病相结合，才能使诊断更加全面、准确。中医诊断治疗疾病，是既辨病又辨证，辨病与辨证相结合，只有根据症状辨析出证候，反映疾病某一阶段的本质（病机），才能有针对性地进行治疗。如感冒一病，有发热恶寒、头身疼痛、脉浮症状，确诊为感冒，病属表。根据发热与恶寒的轻重、脉浮而数与不数、舌质变化及苔黄与白、口渴与不渴等辨别请楚为风寒还是风热，才能确定用辛温解表或辛凉解表的治法，给出恰当治疗。“辨证论治”既不同于西医的“辨病治疗”，又不同于“对症治疗”；既区别于见痰治痰，见血止血，头痛医头，脚痛医脚的局部对症疗法，又不是不分主次，不分阶段，一方一药对一病的治疗方法。二、辨证与相关因素（一）体质因素辨证论治这个“证”，实则就是各方面的因素作用于病人身上而产生的。可见人是对疾病“证”的本质起决定作用者。譬如：在同一环境、地区，流行着同一疾病，有的人体质强壮，正气充盛，抗病力强则不患病；有的体质偏于虚弱，抗病力弱则患病。同一疾病发生在不同的病人身上，其表现不一样，治疗也不一样。中医辨证论治从“证”人手，正是强调了个体差异，所以我们在辨证时必须注意病人的体质。一般来说，偏阳盛体质者，易见热证、阳亢或火郁等证候；偏阴盛体质者，易见寒证、水湿痰饮等证候。还要注意与体质密切相关的年龄、性别，如婴幼儿，老年人，妇女经期、哺乳期或多胎妇女，都存在着个体差异。此外，父母的一些病（如遗传病）以及体质偏阳、偏阴也会影响到后代。辨证论治强调个体特异性，实际上就是强调体质因素。（二）心理因素中医历来重视心理因素，全科医学也将心理因素纳入医学的范畴。早在《内经》中就认为“心者，五脏六腑之大主也，故悲哀忧愁则心动，心动则五脏皆摇。”这就明确指出了心理活动对脏腑的影响。如恼怒生气，导致气逆、吐血、泄泻、昏厥等；忧郁紧张，导致月经不调，肝气郁结等；脆弱、孤僻、多愁善感的性格容易出现气郁一类证候，又使病情加重。现代社会竞争日益激烈，生活节奏不断加快，极易导致心理失衡，神经、内分泌失调，抵御疾病能力下降，以致高血压、冠心病、恶性肿瘤、性功能低下等多种器质性疾病或现代综合征、社会综合征等疾患的发生，中医辨证治疗这方面疾病有很大优势。（三）社会因素包括社会政治、经济、文化及工作环境等因素，随着社会环境的日益变迁，疾病也日趋复杂。在《内经·素问》一书中多处指出，医生一定要了解病人社会地位的变化、贫富、贵贱、荣辱、生活条件的改变等等。如果生活条件由好变差，容易出现气血耗伤等虚证或血瘀痰凝等实证，甚至导致肿块、恶疮。社会地位上升，生活条件过于优厚，也会出现气血运行迟缓，以致停湿、生痰、成瘀等。（四）生活习惯因素在现代社会中，不良行为和生活方式对健康造成危害和引起发病的作用明显高于其他因素，据调查对人类威胁日益增加的许多非传染性的慢性病，主要是个人运动不足和饮食失衡等不良行为与生活方式造成，其危害又具有普遍性。对不良生活方式的危害，古人已有所总结。如认为过食肥甘厚味，易致湿热或成消渴与痰热生风等。随着现代化生活方式的改变，贪食厚味、安逸少劳的生活方式，现已变成位居第一的社会致病因素。（五）职业、工作环境因素不同的职业、工种，长期从事对人的身体健康也有影响，由于现代人长期工作在有职业卫生问题的环境中，或频繁接触有辐射作用的现代化仪器，极易造成一系列职业病及现代综合征。如有人工作在有空调和暖气设施的办公楼中，还要承受计算机、复印机的辐射和室内建筑材料挥发出的有害气体；还有的在发电厂机房、雷达操作室等特殊工作环境、职业条件下.其疾病发生情况则更复杂。又如汽车驾驶员工作时注意力过于集中，易出现肝阳上亢、肝郁化火等证；会计、打字等工作，多坐少动，工作繁杂紧张，易出现肝郁气滞等证。如此等等，使现代人患“电脑综合征”、“复印机综合征”、“空调综合征”、“微波辐射病”等，且这些综合征、职业病相当普遍。因此，研究不同工作环境和职业因素的特殊致病特点，根据特殊人群的工作环境和职业因素的不同进行辨证辨病，并制定相应的防治方案，是研究改善职业卫生条件的新举措。（六）自然环境因素以中医“天人相应”的观点看，气候、地域、环境等自然因素，与病证有十分密切的关系。由于全球变暖和抗生素滥用等因素，全球范围内的传染性疾病不断增加，近年还出现了新的传染病如艾滋病、SARS等。在当今社会，中医全科医生要运用新的医学观和方法，去研究特有气候非周期性变化条件暖冬季节中发生的外感病及内伤杂病的辨治规律。三、恒动辨证论治观恒动辨证沦治观是指在分析研究生命健康和疾病诊治的过程中，应持有运动的、变化的、发展的观点，而不可拘于一成不变的、静止的、僵化的观点。因为同一疾病的不同发展阶段可表现出不同的证，表明证具有运动和变化的特点，所以对症状、体征（特别是舌、脉）的观察；应以动态的观点观察其发生、发展的过程，根据证候的动态变化进行辨证论治，所以称辨证论治是一种动态的诊疗体系。恒动辨证还可以根据目前病证的发展趋势而得出辨证的结果。《伤寒论》讲“传经”、“转属”，就是揭示六经病的动态演变。动态辨证还便于治未病，正如《金匮要略》所云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，就是采用预防控制疾病发展的手段方法，使病情早日趋向痊愈。四、常变辨证论治观常与变是指在辨证论治的过程中，要处理好一般性与特殊性、原则性与灵活性的关系。“常”有普遍、常规、共性之意；“变”有偶然、异常、不规律、特异性之意。一般教材上记载的辨证方法、治则、治法、典型证候、方剂等为常，而临床上出现的不典型脉症及随证加减变化用药为变。以治则言，治病求本，审因论治为常，当疾病标证急重使病人痛苦难忍，甚则有危及生命的可能，如胆道蛔虫症，脘腹剧痛，躁动不安，静而复时烦，极度痛苦，此时，先安蛔止痛，采取“急则治其标”为变。再如外感病，由于体质及宿疾旧病等因素，病情复杂多见表里同病，其治则先表后里为常，若里证重急，先里后表为变。又如正治法则“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”为常，反治法则“热因热用”、“寒因寒用”、“通因通用”、“塞因塞用”为变。总之，常变观贯穿于整个辨证论治过程中，常变观也要求作为一个医生既要掌握一般病证特点及辨证方法，坚持科学的治则治法，又要掌握疾病发展变化过程中的特殊情况，做到知常达变，才能灵活辨治疾病。五、辨证的具体方法（一）基本方法1．八纲辨证八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种辨证纲领。八纲辨证，是根据四诊收集的资料，进行分析综合，归纳为表里、寒热、虚实、阴阳八类证候，用来说明疾病的部位、性质、邪正盛衰等情况的一种辨证方法，为指导治疗提供重要的依据，具有辨证总纲的特点。临床上疾病表现，尽管极其复杂，但基本上都可用八纲加以归纳，其中表、里、寒、热、虚、实的应用具有普遍的意义。根据疾病所在部位的深浅，可分表证、里证；根捃病邪的性质，可分热证、寒证；根据人体正邪的盛衰，可分虚证、实证；而阴阳又可以概括以上情况，说明疾病的类别，分为阴证、阳证两大类，故又有阴阳为八纲辨证之“总纲”之说。临证时，我们可根据八纲辨证找出疾病的关键，故八纲辨证可起到执简驭繁、提纲挈领的作用。2.脏腑辨证脏腑辨证是根据脏腑功能及病理表现，对疾病的证候进行分析归纳，借以推究病机，判断病变部位、性质、正邪盛衰状况的一种辨证方法。实则它是以脏腑学说为基础，运用四诊的方法，结合脏腑的病理反应来分析各种病证，用以指导临床治疗的辨证方法。中医学具有以五脏为中心的整体观，因此，脏腑辨证是中医辨证的重点。八纲辨证是辨证的纲领，如果要进一步分析疾病的具体病理变化，就必须与脏腑联系起来，用脏腑辨证的方法才能解决。如八纲的阴虚证，就有心、肺、肝、肾等阴虚的不同，这样就能够选用针对性的方药治疗。病证是内在脏腑机能失常的反映，由于每一个脏腑的生理功能不同，所以它所反映出来的病证也就不同。根据不同脏腑的生理来推断病证，这是脏腑辨证的理论根据。所以，掌握各脏腑的生理功能，熟悉各脏腑的病变规律，是掌握脏腑辨证的基本方法。例如：肺主气，有宣发肃降和输津于皮毛的生理功能，故咳嗽、气喘，卫气不固的汗出等症状，便是肺的病理反映应。这样从脏腑生理功能来推测脏腑的病证，用八纲来进一步分析脏腑的寒热虚实，是掌握脏腑辨证的基本方法。3．气、血、津液辨证气、血、津液辨证，就是分析气、血、津液各方面的病理变化，从而辨识其反映的不同证候。气、血、津液是人体生命活动的物质基础。其生成代谢与发挥作用都依赖于脏腑的正常生理活动；而机体的脏腑经络等组织器官又都是依靠气、血、津液的滋养才能进行正常的生理活动。因此气、血、津液的病变在脏腑辨证的过程中，表现基本一致，如心、肺、脾气虚都有气短、乏力、脉虚等症状；心、肝、肺、胃阴虚一般都有口干咽燥，心烦渴饮，脉多细数等症状。因此气、血、津液辨证就是对气、血、津液的各种病理变化所表现的证候，进行提纲挈领的概括，为脏腑辨证等其他辨证方法打下基础。4．六经辨证六经辨证是《伤寒论》对外感病在发生发展过程中所反映的证候进行分类归纳的一种辨证方法，是张仲景在《素问·热论》六经分证的基础上，进一步发展起来的。它以脉证为主体，根据人体抗病能力的强弱，病因的属性，病位的深浅，病情变化的不同趋向，将外感热病演变过程中的各种表现进行分析、综合，归纳为三阳病（太阳、阳明、少阳病）和三阴病（太阴、少阴、厥阴病）六种类型，以此来概括伤寒病发展过程中的六个不同阶段。因此，六经辨证既是辨证的纲领，又是论治的准则。根据经络脏腑相关理论，每条经脉在体内都与一定的脏腑相联系，故六经病证是经络、脏腑病理变化的反映，其中三阳病证以六腑病变为基础，三阴病证以五脏病变为基础，所以，六经病证基本概括了十二经的病变。六经辨证以病变部位分，太阳病主表，阳明病主里，少阳病主半