妊娠合并心脏病的种类

妊娠期合并内科疾病中南医院妇产科妊娠合并心脏病第一节概述诱发心衰死亡，占我国孕产妇死因顺位的第二位，为非直接产科死因的第一位发病率为1-4%妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠期血容量增加心输出量、HR改变心衰出现仰卧位低血压孕晚期心脏移位、大血管扭曲心脏病诊断困难分娩期：心脏负担最重，易发生心衰第一产程每次宫缩挤入250-500ml血液进入体循环第二产程产妇屏气肺循环阻力增加腹内压骤减、胎盘血循终止，子宫血入循环产褥期子宫复旧孕期储留液入血血容量增加、心衰在妊娠的32～34周及以后、分娩期及产后3日内是心脏病发生心衰的危险时期妊娠合并心脏病的种类先心左向右分流分类右向左分流法乐四联症：1.室中隔缺损；2.主动脉骑跨；3.肺动脉狭窄；4.右心室肥大。心间隔缺损引起的eisenmenger综合征无分流型主动脉狭窄肺动脉狭窄马方综合征风心二狭及二闭、主动脉病变妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心脏病心肌炎对母儿的危害诱发心衰致孕产妇死亡剖宫产机会多，胎儿相对安全流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高药物对胎儿存在潜在的毒性反应妊娠期合并心脏病的诊断病史：妊娠前有器质性心脏病，或曾有风湿热。症状：出现心功能异常的有关症状如劳力性呼吸困难，夜间端坐呼吸、咯血等查体：有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉辅助检查：心电图有严重的心律失常；X线检查心脏显著扩大，超声心动图检查显示心内结构异常常见并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞妊娠期早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失心力衰竭的早期防治孕前咨询确定是否可以妊娠，早期处理定期产检防治心力衰竭避免过劳及情绪激动孕期应适当控制体重以免加重心脏负担高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食治疗各种心衰诱因预防感染；纠正贫血；治疗心律失常；防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症处理待产时处理卧床休息，间断吸氧，进少盐饮食定时测体温、脉搏及呼吸、血压血、尿常规，EKG，血电解质等水肿明显者，可用速尿静注或肌注适量镇静剂应用纠正贫血急性心力衰竭的治疗减少肺循环血量和静脉回心血量改善肺气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷原则半卧位绝对卧床休息镇静剂吗啡或哌替啶肌注氧吸入必要时酒精氧吸入利尿速尿20-40mg肌注或静脉注入洋地黄药物应用血管扩张剂应用激素应用治疗分娩方式的选择心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下经阴道分娩胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ-Ⅳ级者，均应择期剖宫产应放宽剖宫产指征经阴道分娩者分娩期处理第一产程（1）安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪（2）应用镇静剂（3）密切注意血压、脉搏、呼吸、心率（4）发现心衰，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给西地兰0.2-0.4mg，可重复（5）抗生素预防感染第二产程要避免屏气增加腹压，尽可能缩短第三产程要防止产后出血过多。如产后出血多者，应适当输血、输液，注意速度产褥期产后3日内，尤其24小时内仍易发生心衰，产妇须充分休息并密切监护应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右。心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术妊娠合并急性病毒性肝炎第二节分类肝炎按病原分为：甲、乙、丙、丁、戊型5种以乙型肝炎多见妊娠时肝脏的生理变化血清蛋白下降血清酶活性改变凝血功能亢进妊娠对病毒性肝炎的影响新陈代谢增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于肝炎恢复产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄胎儿代谢产物需在母体肝内解毒并发妊娠期高血压疾病时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害病毒性肝炎对妊娠的影响妊娠早期可使早孕反应加重妊娠晚期易患妊娠期高血压疾病分娩时，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高母体胎儿母婴传播甲型肝炎病毒(HAV)：主要经粪-口途径传播。HAV不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁乙型肝炎病毒(HBV)：外层含表面抗原，内层含核心抗原、核心相关抗原。HBV的母婴传播方式包括：①子宫内经胎盘传播②分娩时经软产道接触母血及羊水传播③产后接触母亲唾液或母乳传播丙型肝炎病毒(HCV)：存在母婴传播。感染后易导致慢性肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌丁型肝炎病毒(HDV)：需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件。母婴传播较少见戊型肝炎病毒(HEV)：其传播途径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且易为重症，死亡率较高，尚未发现母婴传播病例诊断病史接触史，曾接受输血、注射血制品史潜伏期临床表现消化系统症状；部分患者皮肤巩膜黄染、尿色深黄；可触及肝肿大，肝区有叩击痛辅助检查血清ALT增高。病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。血清总胆红素在17umol／L，尿胆红素阳性妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深血清总胆红素值171umol／L(10mg／d1)肝臭气味肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离凝血功能障碍全身出血倾向肝性脑病表现烦躁不安、嗜睡、昏迷肝肾综合征急性肾功能衰竭鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损害黄疸较轻，尿酮体阳性。肝炎病毒抗原系统血清学标志可鉴别妊娠高血压疾病引起的肝损害有高血压、蛋白尿和水肿，结束妊娠后迅速恢复妊娠期药物性肝损害有应用损害肝细胞药物(氯丙嗪、苯巴比妥、红霉素、异烟肼、利福平等)史，主要表现为黄疸及ALT升高，停药后多可恢复鉴别诊断妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)病因不明妊娠晚期特有，初产妇及妊娠期高血压疾病者居多消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎；尿胆红素多为阴性B型超声显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区；肝穿刺活检确诊鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)定义：妊娠中、晚期出现，表现为瘙痒和黄疸为特征主要危害胎儿。其发病率仅次于病毒性肝炎常有家族史或口服避孕药史病因：与性激素、遗传及环境等因素相关表现为遗传因素决定患者的易感性，其他则决定严重程度鉴别诊断对母儿的危害：对母体：产后出血增多,对胎婴儿：不能预测的胎儿死亡，新生儿颅内出血临床表现：全身瘙痒，黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发；易致胎儿窘迫、早产、流产、死胎，围生儿死亡率增高；病人一般状态好，梗阻性黄疸表现鉴别诊断实验室检查：血清直接胆红素升高，ALT正常或轻度升高，早期血清胆酸明显升高治疗：一般治疗、降胆酸，产科加强监护，放宽剖宫产指征鉴别诊断预防加强围生期保健孕期严密监护。严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸人等，以减少垂直传播乙型肝炎的免疫预防(1)主动免疫：乙肝疫苗（生后24H、1M、6M）(2)被动免疫：HBIG（孕期、出生时、1M、3M）(3)联合免疫：HBIG（出生时、1M），乙肝疫苗同上丙型肝炎的预防医源性传播为主。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用处理处理原则注意休息，加强营养积极保肝有黄疸者应重症肝炎处理避免应用可能损害肝的药物(镇静药、麻醉药、雌激素)预防感染重症肝炎的处理要点预防及治疗肝昏迷：控制血氨，限制蛋白质摄人，增加碳水化合物，保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收促使肝细胞再生，调节肝细胞代谢补充营养，增强免疫功能预防及治疗DIC：妊娠晚期，应进行凝血功能检查，适时补充发生DIC者可在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗。产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素钠，以免发生产后出血产科处理妊娠早期患轻症急性肝炎，治疗待病情好转继续妊娠。妊娠中、晚期给予维生素C、K，并积极治疗妊娠期高血压疾病，若病情继续进展，应考虑终止妊娠妊娠期肌注维生素K1，准备好新鲜血液，宫口开全后阴道助产对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜分娩期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染严密观察病情及肝功能变化，予以对症治疗，防止演变为慢性肝炎哺乳指导产褥期思考题妊娠合并心脏病容易出现心衰的时期是哪些时段？妊娠合并心脏病的早期诊断要点？妊娠合并心脏病的产科处理？妊娠合并肝炎母婴垂直传播途径？妊娠合并肝炎产科处理？ICP的临床表现及对母儿的影响？