第四章公立医院医疗费用控制的路径选择

1第四章公立医院医疗费用控制的路径选择为了控制公立医院医疗费用，有很多种路径可以选择，可以用财务管理手段缩短平均住院日，可以实施预住院管理模式、实行日间病房操作模式，完善信息技术并建立快速信息反馈系统，加强护理质量管理控制医疗费用等。第一节财务管理手段缩短平均住院日缩短平均住院日有很多的途径，在医疗管理上有病人出入院的及时安排、病房治疗效果、辅助检查时间、手术安排有序、后勤服务效率等都会影响医院的平均住院日，但在财务管理手段上，主要是对科室进行目标管理、调整绩效分配和实施财务经理制等措施。一、平均住院日概念平均住院日是指在一定时期内每一出院病人平均住院的时间长短，是评价医疗服务质量、管理水平、医疗技术的一个综合指标。目前，综合性大型医院住院病床紧张，患者住院难现象较普遍，对医院而言，有效控制平均住院日，能将有限的医疗资源得到有效利用，是缓解“看病难、看病贵”问题的有效手段，同时，还可提升医院经济效益与社会效益。按住院时期的治疗效果可以将平均住院日分为高效住院日、低效住院日和无效住院日。二、缩短平均住院日措施依据在保证医疗质量和医疗安全的基础上，缩短平均住院日给医院及社会可以带来多方面的效益。首先，病人住院时间的缩短，医疗费用会有不同程度地减少，有2利于减轻病人负担，从而缓解“看病贵”。病人住院时一般会发生诊疗费、床位费、护理费、伙食费、空调等费用，除了这些常规医疗费用外，还会发生医疗外的支出如陪护人员的误工费、住宿费等费用。如缩短一个住院日，经初步测算，病人至少可以节省医疗常规费用224元，医疗外的经济支出579.3元（见表一）。表一：诊疗费*床位护理费*饮食空调陪床费小计患者日均工资*1个陪人日均工资陪人饮食与住宿*小计金额（元）881081855224162.65162.730355579.3*日诊疗费、床位护理费按照表2012年医院数据计算得出。*日均工资按照国家统计局2012年5月29日公布的2011年城镇非私营单位在岗职工日平均工资为162.65元，陪人日常饮食按照交通赔偿标准。合计住院患者每日常规支出统计医疗常规费用项目医疗外的经济支出项目随着平均住院日降低，医院可以更多地收治病人，有利于提高资源利用效率,缩短重病人排队治疗时间，从而缓解“看病难”。如一个医院有2000张床位，平均住院日为10天，病床使用率为100%，则出院病人数为73000人次，如缩短一个平均住院日则一年可多解决8111个病人住院问题。有研究表明，低效住院日和无效住院日除了多收取少量的床位费和药费外，基本上没有其他收入。这段期间的收入与成本完全不配比，经济效益低下。通过缩短低效住院日和无效住院日，提高效率，随着出院病人的增加，医院的经济效益也随之提高。由于劳动强度增强，职工的劳动报酬也随之增加。3为充分利用医疗资源，降低患者住院的总体医疗费用，缓解看病难、看病贵的问题，缩短平均住院日是有效途径之一。平均住院日是一个适度指标，并非越短越好，缩短平均住院日必须是在保证医疗质量、医疗安全的基础上，力求合理、可行。三、平均住院日的影响因素同一病种病人住院时间长短取决于很多因素，包括医院出入院安排，医院是否实行预住院管理、周末是否办理出入院、出院结算是否及时；医院病房治疗效果，患者是否出现院内感染、特殊病种是否无效住院、医生会诊是否及时、护士是否及时执行医嘱；手术是否及时安排，医生手术日是否限制、手术室利用效果怎样、麻醉会诊是否到位、手术是否意外停台、周末是否开展手术；辅助检查是否及时，项目多少、预约时间长短、报告时间是否及时；其他方面，像后勤部门工友运送是否及时、社保审批手续是否繁琐等。因此医院医疗技术和管理水平是影响平均住院日的一个重要因素。好的医治方案、微创手术开展、临床路径实施等都有利于降低平均住院日，辅助检查效率、科室间协作程度、服务流程等也影响到平均住院日。缩短平均住院日除了可以通过提高内部技术水平，提高辅助检查效率，严格控制医院感染、并发症和医疗事故隐患，提高手术室利用效率，优化服务流程、实现社区与医院之间的双向转诊、鼓励开展新技术新项目外，还可以通过创新医疗模式如开展预住院、日间病房等模式来缩短平均住院日、减轻病人负担。四、用财务管理手段控制医疗费用4病人住院要经历入院、检查、手术、病房治疗、出院等环节。要缩短平均住院日，必须对住院环节进行分析，找出影响平均住院日的关键因素，并通过各种手段来消除“瓶颈”。财务管理手段是缩短平均住院日的主要方法之一，主要通过激励、考核等方法来促使医务人员主动缩短平均住院日的方法。1.科室目标责任管理缩短平均住院日是一个系统性工程，涉及临床、医技、手术室和财务等各个部门。针对每个科室的不同特点，医院需要为各个科室制定个性化的平均住院日控制标准，将平均住院日的控制情况与科主任考核、科室医疗质量评分、科室劳务费分配挂钩，在全院营造一个重视平均住院日、缩短平均住院日的大氛围。住院时间超过一定时间的患者，质控部门及时预警，调查分析，找出原因，与科室共商解决方案。制定平均住院日标准和计划指标,需要通过科学的方法来制定适合自己的平均住院日标准以作控制.医院各科室收治的对象病种以及病情程度不同，都会对平均住院日有显著影响，所以应该针对性的制定相应计划指标。考核时，应考虑病例组合对指标的影响以及重复住院引起的指标降低的假象。2．调整绩效分配方法，用经济手段激励平均住院日合理的绩效考核指标是推进缩短平均住院日的重要推手。为了消除“瓶颈”，利用经济手段刺激是一套行之有效的方法，可以使医务人员变被动考核为主动寻求缩短平均住院日方法。为了缩短平均住5院日，提高医院效率，目前许多医院绩效奖金分配分案中都有住院日、出院人数、入院人数等指标。针对辅助检查科室排队等待时间长、报告时间长等现状，在绩效奖金分配方案中提高周末或非正常上班时间奖金提成比例，通过时间维度来缓解医疗资源的相对不足。在绩效奖金分配方案中还有周末出入院提成、临床路径提成、周末手术单独提成、新技术奖励等。这些方法的使用，大大的提高了医务人员的积极性，对临床路径的开展、新技术的开发、服务流程的改善、医疗资源的利用效率提高都有非常大的作用。3.实行财务经理制财务经理制是指由财务人员兼职担任医院业务科室的财务管理者，即科室筹划决策人员。协助科主任从财务战略角度管理好绩效分配、项目投资、预算管理、经营计划、成本控制等工作，主要有计划、决策、组织、激励、控制等五方面职责。温州医科大学附属第二医院于2010年在全省率先实行财务经理人制度。充分利用财务科内部的人力资源，向控费重点科室派出财务经理人，解决了医院临床、医技科室主任缺乏经营管理及经济运行相关专业知识，对医疗费用控制、平均住院日控制等缺乏有效手段的实际困难。财务经理人的主要职责有：加强与科室的沟通，认真搜集成本核算、劳务分配、财务管理等方面的建议，通过分析、归纳和总结执行医院下达到各科室的工作任务；帮助科室设计、调整绩效薪酬；协助科室做好业务流程重组、内部控制建设、均次费用控制、平均住院日控制等。6第二节预住院制度的实施预住院制度的实施是缩短手术病人平均住院日的一种很有效的方法，它能节约病人的医疗常规费用和医疗外的经济支出，对控制病人医疗费用是一种很有效的方法。一、预住院制度概念预住院是指针对病情相对稳定需要住院治疗的患者因没有空床不能立刻收治的情况，通过收住虚拟床位的形式，按照既有制定的正式住院前的术前检查路径规范进行检查和处置。患者未住院但接受医院给予的必要检查和处置，待术前准备到位后，经医生评估后，根据床位情况安排正式入院，是一种新型的住院管理模式，是缩短患者的术前住院等待时间、降低均次医疗费用的有效方法之一。我们选取医院部分科室做了一个统计（见表二），发现预住院的病人术前能缩短0.6天左右时间。表二20XX年X月预住院科室指标表科室总入院人数预住院人数预住院患者住院患者预住院-入院入院-手术入院-手术妇科269291.72天2.08天2.25天肛肠外科83293.92天0.89天1.79天胃肠外科173182天3.14天3.47天肿瘤外科309111.3天2.18天3.78天预住院期间患者按门诊患者对待，正式住院后，纳入病房管理。预住院期间医院将妥善安排相关检查项目，尽早安排已办理预住院的患者正式入院，预住院期间医院按照门诊诊疗流程收取相关医疗费7用，不收取床日费、护理费用、伙食费和空调费等无关费用。实行预住院制度时床位安排遵循急诊患者、预住院患者、平诊患者的顺序，对于已等待一定时间的预住院患者优先安排入院。预住院期间医疗文书由患者本人保管，待证实入院以后，与普通住院病人相同。二、预住院制度流程按照患者的费用类型，分为适合门诊不记账、住院记账的医保、农保患者的病房流程，门诊住院均记账和自费患者的门诊流程。病房流程是病人在门诊被确认为预住院范围内的疾病后，首先办理预住院手续，即在入院处置处签署《预住院知情同意书》，在住院收费处缴纳预交款，其次，由病房医生通过住院系统开具检查单，再次，在住院收费处收费、打印收据，患者接受相关检查，等待住院处置处通知，如果符合手术治疗，将尽早收住院，如果暂不符合手术治疗，相关科室就诊，纠正不正常指标，退出预住院，按其他途径进行治疗。门诊流程是病人门诊确诊为预住院范围内疾病，门诊医生口头告知预住院事项，开具相关的检查申请单，在门诊收费处缴费后，到相关科室预约、检查，门诊同专科医生复诊，对于符合手术治疗，门诊医生开出住院通知信息，住院处置处协调病区，病人签订知情同意书，对于不符合情况，情况未好转的情况退出预住院系统。三、预住院制度的优点1、缩短平均住院日，降低医疗成本许多医院开展预住院工作后，成效显著，平均住院日大大缩减，8尤其对于诸如妇产科、肿瘤外科等常规手术的平均住院日大幅度下降，使得医院的医疗成本大大降低，另外一方面来说，也为其他病人提供了更多的时间和空间接受诊疗，无效的住院时间减少，客观减少和病人相关的院外消耗，实现了社会效益和经济效益的双丰收。2、有效减少病患的流失，使病人及时得到救治由于很多医院诊治任务繁重，医疗资源稀缺，病人住院等待时间长，因此，病源流失现象严重，相应减少医院的收入来源。实施预住院以后，提高了病床的周转率，减少住院手术前等待的时间，提高了高端资源的共享性。3、规范了管理流程，减少了医患纠纷在预住院流程中明确规定了签署知情同意书，有关事宜在其中作出了详尽地规定，预住院病人在此期间视同门诊病人进行管理，规范就医，减少了医疗纠纷的发生率，消除了医疗的安全隐患。四、预住院制度需注意的几个问题1、提高效率，降低制约因素对流程的影响程度要控制预住院期间的各个环节时限，提高整个流程的效率，缩减手术患者术前检查和等待手术的时间，压缩医技科室检查预约时间和报告时间，避免过度检查和重复检查，提高手术室的利用效率，减少并发症和感染的发生概率，保证预先住院流程的顺利进行。2、完善医院信息系统，优化流程和管理依托高效的信息处理技术，确保临床工作规范、科学和准确，医院信息系统在其中的作用不言而喻。完善的HIS系统能够更加便捷地9保证信息处理水平的效能，网络诊疗信息传递的效率，进一步优化职能管理部门的信息模块，简化工作流程，从而减轻医务人员的工作量，将管理制度及时而准确地贯彻到临床科室，有力支持预住院流程合理性和合规性。3、完善预住院制度，进一步提高科室之间的协调水平医院要制定相应的预住院管理制度，住院流程的实施过程中，要严格遵循管理制度，临床科室、医技科室、职能科室等多个部门的高度重视和密切配合，完成规范管理的无缝衔接，做好医患之间的沟通工作，进行安全医疗工作。4、强化激励机制，完善质量评价评价体系建立长效的绩效考核机制，定期对科室对各项制度的落实等情况进行考核，将平均住院日、术前平均住院日等指标参与到医院的绩效评价体系中，利用经济手段切实调动科室开展预住院工作的积极性，将“绩效”的概念深入人心，制定合理的奖惩措施，从而真正地发挥预住院工作的制度优越性。完善全方位的质量评价体系，在医院内部建立科学的指标标准，将医疗质量进化量化考核，进而更加直观而全面反映预住院工作的质量。5、完善