第四章医疗质量安全管理与持续改进(4临床路径与单病种)(7款)

4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：