西医外科学复习参考资料

第十九章、颅内压增高和脑疝（一）概述1、颅腔包括脑、脑脊液和血液，颅腔内容物对颅壁硬脑膜所产生的压力）称颅内压，成人的正常颅内压为0、7-2kpa(70-200mmH2O),儿童0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)。腰穿测此压力，颅内压监测。2、正常人颅内压波动范围很小，成人颅腔容积固定不变，约1400~1500ml3、颅内压增高原因：1）先天性畸形使颅腔容积缩小：狭颅症、颅底陷入症、广泛颅骨凹陷性骨折；2）颅腔内容物的体积增大：脑体积增加（脑水肿）、脑血流增加（颅内静脉血栓形成）、脑脊液增多（脑积水）；3）颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。4、影响颅内压增高的因素：（1）年龄：婴幼儿--小儿颅缝未闭，颅内压升高，颅缝裂开，病情进展缓慢；老年人：脑萎缩、颅内空间增大，上述两种情况，病程延长。（2）病变扩张速度：在狗硬膜外腔置一小球囊，造成颅内占位，每小时注入1ml盐水，观察颅内压变化。颅内体积/压力关系曲线（3）病变的部位(4)伴发脑水肿程度炎症（脓肿、结核）、恶性肿瘤颅高压出现较早，病情进展迅速。(5)全身状况颅内压增高的后果:1)对脑血流量（CBF)的影响：脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡。2)脑疝脑组织发生移位。3）脑水肿：血管源性水肿;细胞毒性水肿4）胃肠功能紊乱：某些病例发生呕吐、出血、溃疡、穿孔等，与下丘脑植物神经功能紊乱有关；5）神经源性肺水肿：表现为呼吸急促、痰鸣，泡沫样血痰。这是因为下丘脑、延髓受压导致肾上腺能神经活性增强所致。6）库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而致死亡。（二）颅内压增高1.颅内压增高的类型根据发病机理分为：（1）弥漫性颅内压增高特点：各分腔之间无压力差，无脑组织明显移位；见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水。(2)局灶性颅内压增高特点：病变在局部，产生的压力向远处传递，造成各分腔之间产生压力差，导致脑干等中线结构移位。根据病变发展速度分为：急性颅内压增高：病情急、发展快。见于：颅内血肿、脑出血等；亚急性颅内压增高：病情发展较快。见于：颅内恶性肿瘤、炎症等；慢性颅内压增高：发展缓慢，可长期无颅内压增高的表现，病程中可时好时坏。见于：良性肿瘤，慢性硬膜下血肿。引起颅内压增高的疾病1）颅脑损伤：颅内出血、脑挫裂伤等。2）颅内肿瘤；3）颅内感染；4）脑血管疾病。5）脑寄生虫病；6）颅脑先天性疾病：狭颅症、颅底凹陷症、先天性脑积水。7）良性颅内压增高。8）脑缺氧：各种原因引起呼吸道梗阻，可继发脑水肿。2.临床表现：1）头痛（部位：两颞、额部、眶部；特点：早晚重，当咳嗽、弯腰或低头活动时加重。）2）呕吐：为喷射样呕吐，与进食无关。3）视乳头水肿：表现：视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉努张。（原因：颅压高-视神经蛛网膜下腔压力高，视神经鞘内淋巴及眼静脉回流受阻）头痛、呕吐、视乳头水肿，为颅内压增高“三主征”；4）意识障碍及生命体征变化，如复视，黑朦，头晕，意识模糊，情感淡漠，大小便障碍。脉搏徐缓，血压升高。5）其他症状和体征：头颅增大，儿童颅缝裂开，囟门饱满4.处理1）一般处理：观察意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏等，有条件的，可行颅内压监测。意识不清者：保持呼吸道通畅。频繁呕吐：补液，补充电解质及热量。2）病因治疗：肿瘤切除，血肿切除，脑积水分流。3）降颅压治疗：原因不明或暂时无法解决的病例。利尿剂：速尿、双氢克尿塞；高渗脱水剂：20%甘露醇；胶体：血浆，白蛋白。4）激素：稳定溶酶体膜，减轻脑水肿。5）冬眠低温疗法或亚低温疗法：减少脑耗氧量，防止脑水肿的发生。6）脑脊液外引流。7）巴比妥治疗。8）过度换气；9）抗生素：预防感染。10）对症治疗：疼痛给予镇痛剂，禁忌用吗啡和杜冷丁；高热给予降温；抽搐给予抗癫痫治疗。（二）脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于临近分腔压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。1、原因：各种颅内血肿，肿瘤，脓肿，寄生虫及慢性肉芽肿。3.分类：小脑幕切迹疝：颞叶海马回，钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤向椎管内；大脑镰下疝：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。4.临床表现：（1）小脑幕切迹疝：A、高颅压症状：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安；B、意识障碍：嗜睡、昏迷；C、瞳孔改变：开始时患侧瞳孔略小，对光反射迟钝。随后散大，直接或间接反射消失，眼睑下垂，眼球外斜。晚期双侧瞳孔散大；D、运动障碍：病变对侧肢体少动，少数为同侧，晚期呈角弓反张，去大脑强直；E、生命体征紊乱：血压，呼吸，脉搏等极度紊乱。(2)枕骨大孔疝：特点：1）头痛剧烈，频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现早；2）意识障碍出现晚；3）瞳孔可忽大忽小；4）早期可突发呼吸骤停而死亡。(3)大脑镰下疝：中央旁小叶受压，对侧下肢运动障碍，尿便障碍。病人早期可突发呼吸骤停而死亡。5.治疗：原则是快速静脉输注高渗降颅内压药物。1）立即给予脱水剂，缓解病情。2）进行必要检查，明确病因。3）去除病因治疗：一时不能确诊或暂无法治疗时，行姑息性手术缓解颅高压。包括脑室外引流、减压术（外减压术：去骨瓣和内减压术：切除部分脑组织）；脑脊液分流。第二十章、颅脑损伤颅脑损伤从外向里分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。按解剖层次分：1、皮下血肿2、帽壮腱膜下血肿3、骨膜下血肿第二节颅骨损伤三、线性骨折：颅盖部的线性骨折发生率最高，主要靠X线确诊。1、颅前窝骨折：（1）累及眶顶和筛骨：鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（2）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）（3）嗅神经或视神经损伤。2、颅中窝骨折：（1）累及蝶骨，鼻出血、脑脊液鼻漏。（2）累及颞骨岩部，脑脊液耳漏。常合并第七，八对颅神经损伤。（3）累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第二、三、四、五、六颅神经。（4）破裂孔，颈内动脉管处的破裂，致命性鼻、耳出血。（5）海绵窦瘘，颈动脉--海绵窦瘘，搏动性突眼。3、后颅窝骨折（1）累及颞骨岩部后侧，乳突区皮下瘀血斑(battle征)。（2）累及枕骨基底部，枕下区肿胀及皮下瘀血斑。（3）枕骨大孔或岩尖后缘骨折，可合并第九至十二对颅神经损伤。五、治疗1、单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是通过脑膜血管沟和静脉窦的骨折。2、颅底骨折：本身无需特殊治疗，重点在于处理脑损伤和CSF漏，脑N损伤。1）CSF漏者，不要堵塞.冲洗，不要腰穿，取头高位，避免用力咳嗽，打喷嚏和鼻涕，应用抗生素，多在1～2周自愈。2）超过1个月未停止漏者，可行手术修补硬脑膜。3）对伤后视力锐减，疑有骨折片或血肿压迫视N者，应在12h以内行视N探查减压术。3、凹陷性骨折-----手术指征：1）合并脑损伤或大面积骨折陷入颅腔，导致颅内压升高，CT示中线移位，有脑疝可能者，开颅去骨瓣减术。2）非功能部位小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度1cm，应行手术骨折复位。3）骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍，如偏瘫.癫痫等，也应行手术骨折复位或去除。4）位于大静脉窦处（矢状窦.横窦）的凹陷性骨折，如无NS体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术，必须做时，应充分做好处理大出血的准备。5）开放性骨折的碎骨片易感染，需全部切除，硬脑膜破裂应予缝合或修补。颅骨凹陷骨折第三节脑损伤对冲伤：发生在受力侧的对冲部位的损伤。如枕部着地时引起的额极.颞极及底面的脑损伤。颞部损伤引起的对侧颞叶的损伤。二、原发性脑损伤和继发性脑损伤一）、脑震荡、临床表现：1）短暂的意识障碍：常为数秒、数分钟，一般不超过半小时。2）逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况。3）NS查体无阳性体征3、辅助检查腰穿：无异常。Ｘ线平片：无骨折。头部ＣＴ：无异常。（二）弥漫性轴索损伤临床表现：1）伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，若累及脑干，出现瞳孔散大。2）继发脑水肿，出现颅压高症状。3、辅助检查CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI:检出率较高。（三）脑挫裂伤：主要指发生在大脑皮层损伤，可为单发.多发，部位多在额极、颞极及其底面*脑挫裂伤的继发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰，属血管源性水肿，高颅压→易形成脑疝。（2）病灶愈合→瘢痕→外伤性癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连→可影响脑脊液吸收→外伤性脑积水。（4）广泛脑挫裂伤→外伤性脑萎缩→智力低下。2、临床表现1.意识障碍：受伤当时立即出现，多在半小时以上，重者可长期持续昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期的意识障碍。2.局灶症状与体证：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。3.头痛、恶心、呕吐4.颅内压增高与脑疝3、辅助检查（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：①脑挫裂伤的具体部位、范围：伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影。4、原发脑干损伤其症状与体征在受伤当时即已出现，无颅内压增高表现，单纯的脑干损伤少见，常合并广泛性脑损伤。临床表现1.意识障碍：伤后立即昏迷，持续长。2.瞳孔变化：不等大，极度缩小或忽大忽小，对光反射无常，眼球位置不正或同向凝视3.锥体束征及去大脑强直：病理反射阳性，肌张力增高，中枢性瘫痪。4.生命体征紊乱:伤及延髓呼吸循环中枢，CT及MRI可发现脑干内有小的出血灶。硬膜外血肿出血部位：①颞顶部—最常见②额顶区③顶枕区临床表现1.外伤史：颅盖部有伤痕或头皮血肿，x—ray示颅骨骨折，跨过脑膜中动脉沟，后枕部受伤，有软组织肿胀，皮下淤血，骨折线跨过横窦。应高度怀疑硬脑膜外血肿的可能。2.意识障碍：1中间清醒期：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛.呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现2进行性加重的意识障碍：原发性脑损伤较重或血肿形成迅速，可无中间清醒期。3继发性昏迷：原发损伤轻，无原发性昏迷，只有脑疝形成后才引起意识障碍。3、瞳孔改变：瞳孔先缩小，后进行性扩大；视神经损伤致瞳孔散大，间接对光反射存在。4.锥体束证：病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍。病理反射呈阳性。应与脑挫裂伤的局灶体征鉴别，伤后出现，无进行性加重。5.生命体征紊乱：进行性的血压升高，心律减慢，体温升高。硬膜外血肿二）、硬膜下血肿血肿积聚在硬脑膜下腔，最常见。急性硬脑膜下血肿1、临床表现：多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病情较重（比硬膜外血肿重）。1若脑挫裂伤较重或血肿形成较快：表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。2若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期，3不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜下血肿，表现与硬膜外血肿相似，有典型的中间清醒期。2、诊断：CT：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。三）、慢性硬膜下血肿特点：1好发于50岁以上的老人，仅有轻微外伤或无外伤史。2血肿范围大，可一侧或两侧，位于额顶枕部大脑表面。3在硬脑膜和蛛网膜间形成完整的包膜。4血肿形成慢，2-3周。临床表现1.慢性颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。2.局灶症状体症：轻偏瘫、失语、局限性癫痫。3.脑萎缩、脑供血不全症状：智力障碍，精神失常和记忆力减退。二、诊断：很多病人无外伤史；头CT：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈高密度、等密度或混杂密度。还可见到脑萎缩，包膜的增厚与钙化。（一）、观察病情：1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征。Glasgow昏迷评分法睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛肢体回缩4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体过度屈曲3不能言语1刺痛肢体过伸2刺痛肢体无反应1