第四节多发伤伴发气胸的急救护理

一、概述（一）多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。当胸部创伤累及胸膜，空气进人了胸膜腔，即形成创伤性气胸。气胸可以分为闭合性、开放性和张力性三种。闭合性气胸是指空气进人了胸膜腔，胸膜伤口自行闭合，胸膜腔不再和外界相通而形成。开放性气胸是指致伤物穿透胸壁后造成胸壁缺损，呼吸时，外界空气可自由的进出胸膜腔。张力性气胸常见于肺裂伤，也可见于胸壁穿透伤或支气管损伤，其伤道与胸膜腔相通并形成活瓣，吸气时活瓣开放，空气进人胸膜腔，但呼气时活瓣关闭，空气无法排出，导致胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高而形成张力性气胸。这类气胸最为严重，伤员可在短时间内死亡。（二）病理生理和发生机制多发伤常由高处坠落、交通事故、埋压、爆炸等因素引起。严重多发性创伤常伴随一系列复杂的应激反应。创伤后发生血容量急性减少、组织低灌注状态与缺氧等一系列危及组织生存的病理生理变化（主要包括神经内分泌反应、代谢反应、重要器官功能变化和体温变化），可能长时间难以得到改善。这些严重紊乱使伤情变化快，常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命，故死亡率较高。闭合性气胸形成以后，受伤侧肺脏被进人的空气所压迫而发生不同程度的萎陷，但纵隔和心脏无明显移位，对呼吸和循环功能无大影响。进人胸膜腔的空气张力性气胸由于活瓣的形成，不仅使伤侧肺受压缩，而且随着胸腔内压力的增高，纵隔逐渐移向健侧，使健侧肺也受压迫，严重的影响了呼吸功能；纵隔移位也是上、下腔静脉扭曲，加上胸膜腔内负压消失，压力不断增高，严重的阻碍了血液的回流。因此，一旦发生张力性气胸，即可引起进行性的呼吸、循环障碍。由于上下腔静脉和右心房与右侧胸膜腔毗邻，故右侧张力性气胸比左侧更为危险。伤侧胸膜腔的压力明显增高时，纵隔膜腔可通过胸骨后与食管后突向健侧胸腔，形成纵隔疝，使呼吸、循环功能障碍更为严重。开放性气胸由于伤侧肺受压萎陷，呼吸量明显减少，健侧肺也由于两侧胸腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧而受到一定程度压缩，影响了通气功能。吸气时健侧胸膜腔内负压增加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内压力增高，伤侧胸膜腔内压力变化不大，纵隔又返回原位，随着呼吸运动而出现纵隔摆动。在纵隔摆动时，心脏也随之来回摆动，腔静脉回到心脏的血流发生阻滞，加上伤侧胸膜腔失去负压作用，也妨碍了腔静脉血顺利返回心脏，因而很快发生循环障碍，导致心动过速，血压下降。如伤侧肺因开放性气胸而完全萎缩，该侧只有呼吸道内的死腔空气。吸气时，健侧肺膨胀，吸人的空气不仅经气管来自外界，也来自伤侧的呼吸道：呼气时，健侧肺的空气不仅经气管排除体夕卜，也排至伤侧呼吸道内。这样健侧肺所吸人的空气是混有含氧量低和二氧化碳含量较高的伤侧呼吸道内的死腔空气，加上伤侧肺萎缩，健侧肺又不能充分膨胀，从而肺内气体交换量大为减少，造成伤员严重缺氧，因此严重的休克和缺氧是胸部创伤早期致死的主要原因之一（三）临床表现多发伤的临床表现由于各创伤部位的不同而不同。1．头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；应根据创伤史观察昏迷程度，有无中间清醒期、瞳孔变化以及神经定位体征，并争取作CT检查以明确诊断。2．面颈部创伤则应注意气道阻塞而导致的窒息。3．腹部创伤常见实质性脏器破裂引起的出血和休克，以及空腔脏器穿孔引起的腹膜炎。腹腔穿刺术和诊断性腹腔灌洗方法简单、损伤小，可反复多次进行，B超是最有价值的检查方法。4．四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重的失血性休克。5．当出现闭合性气胸时，小量（肺压缩小于30％）者临床上常无明显的症状和体征，量较大者可以出现胸痛、胸闷、气短，伤侧胸部呼吸运动减弱。张力性气胸的临床表现有进行性呼吸困雜和休克；而开放性气胸在伤后短时间内出现呼吸困难，甚至出现紫绀，休克。胸部创伤85％以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤，可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，必要时行血气分析、胸部x线检查以协助诊断。（四）诊断多发伤的诊断标准：凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤。1．颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折。2．面部伤开放性骨折伴大出血。3．颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。4．胸部伤多发性肋骨骨折及器官挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵隔气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸。胸部创伤约有60％～70％发生气胸。（1）闭合性气胸的诊断要点1）创伤后胸闷、胸痛、胸部紧迫感，轻度呼吸困难。2）心脏及气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱。3）x线胸片见气胸及部分肺不张。（2）张力性气胸的诊断要点1）创伤后显著呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克、昏迷。症状不断进展。2）常伴有纵隔及皮下气肿。3）伤侧胸壁饱满，肋间隙展平，呼吸运动显著减弱，呼吸音消失，心脏、气管向健侧移位。4）胸腔穿刺时，气体将注射器栓自动推出，抽气后，短时间内张力气胸又再出现。5）x线胸片见肺萎陷，纵隔显著移位。（3）开放性气胸的诊断要点1）胸壁有开放伤口。2）可听到呼吸时空气出人伤口，呼吸显著困难。3）可能出现休克状态。4）伤侧呼吸音消失。5）x线胸片见肺萎陷、纵隔移位。5．腹部伤腹腔大出血或内器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。6．骨盆伤由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等。7．软组织伤广泛软组织伤伴大出血或挤压综合征。二、急救措施（一）现场急救现场急救的原则是开放气道、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送。（二）院内急救抢救先于一切，应按“抢救一一诊断一一治疗的程序进行。处理以挽救生命为第1位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾，依次排在第2、3、4位，力争4方面全达到，矛盾时舍肢保命。（三）紧急救护牢记VICP程序V：通气包括给氧，清除气道异物，纠正舌后坠，经鼻或|气管插管，环甲膜切开，气管切开。I：输液抗体克包括建立静脉通道]1～3条，液体复苏，血管话性药物，小剂量碱性药物。P：心肺脑复苏包括呼吸心博骤停时立即行CPR，必要时开胸行胸内必脏按压。C：控制出血包括“一压二捏三上钳四吻合“，”二捏“后快速输血补液抗休克，再进一步治疗。（四）手术治疗气胸合并严重多发伤，往往涉及多个部位埙伤，有研究分析发现，随着受伤部位数量的增加，RTS（修订的创伤记分法）降低，ISS（损伤严重程度计分法）增加，（生存概率）降低。因此，对多发伤应分清次，按轻重缓急组织各专业人员果断施行正确有效的抢救措施，其救治最大的难点在了不同部位埙伤或同一部位的不同损伤重叠存在，往往需要同时手术，而救治顺序上常易顾此失彼，我们应掌握的原则是先控制致命的大出血以挽救生命，其次是保护功能，通常的顺序是胸→腹→脑→骨。严重多发伤伴胸外伤除胸部损伤较严重外，其他创伤主要是肝、脾破裂、颅脑挫伤和骨折等。对后两者损伤，在处理胸部损伤的同时，应根据病情有才日应的开颅减压，骨折复位固定手术及其他综合治疗。原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式、最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员负担，降低手术危险性，挽救伤员生命。（五）预防感染外伤后，伤员损失大量体温和体液，还可逋过伤口带人大量细菌和异物，增加感染机会，因此，预防感染也很重要。（六）营养支持三、护理1.根据病情，放置于复苏室或抢救室。保持病室环境安静，空气新鲜，维持合适的温度和湿度。给予合适的体位。2.保持呼吸道通畅，及时清除病口咽部的血块、呕吐物及痰液，牵出后坠的舌或托起下颌，昏迷病人置侧卧位，或平卧，头转向一侧。注意观察痰液的颜色、量和性状。根据病情定时翻身、拍背，以利了痰液的排出。3.适当的氧疗高流量吸氧4～6L/min，保证氧浓度在45％以上。吸氧时保持管道、面罩的通畅，避免受压、打折或脱落。合并肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加30％～50％酒精，以去除肺泡表面张力。4.积极抗休克处理迅速建立两条以上人口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作血型鉴定和交叉配血。根据病情进行深静脉穿刺行血流动力学监测，纠正休克；若胸外伤合并大量血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；保持静脉通道的通畅，对神志不清、烦躁不安的病人，输液肢体应给了一定的约束，防止液体外渗。但必须注意，对胸腔损伤的患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。5.严密观察患者意识、瞳孔的变化，持续生命体征、心电监护和血氧饱和度的监测，随时观察病人的呼吸情况，注意呼吸类型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对称，有无哮鸣音、湿罗音。多发伤的某些脏器损伤可以是渐进性的，早期并不一定显著，在昏迷休克伤员常被掩盖，应密切观察。某一部位伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他部位伤。6.有张力性气胸或血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除心肺受压；连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以减少反常呼吸，并采用气管插管、人工机械通气。同时，做好引流管、气管插管或人工机械通气的护理。7.做好心理护理，安慰病人，使其消除紧张情绪，配合治疗。8.给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状。9.根据病情需要，及时做好手术前准备。10.预防并发症（1）积极预防感染创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌易位，以及侵人性导管的使用，使感染加重，应严格无菌操作，合理使用抗生素，防止感染的发生。（2）创伤性ARDS或连枷胸者在使用PEEP或CPAP时，应严密观察血压变化，防止因胸内压增高引起回心血量减少，血压下降。（3）在多发伤的整个护理过程中，要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应采取有效的观察护理措施，积极抗休克、抗感染治疗，防止多器官功能衰竭。