管饲喂养与护理实践

管饲喂养与护理实践肠内营养管饲喂养-选择-放置-给予-观察内容临床护理实践一、管饲喂养EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善。首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐）选择喂养途经的原则：满足肠内营养需求，置管方式简单方便，减少对患者的损害，患者感觉舒适，利于长期带管。长期内镜外科手术胃管十二指肠空肠管胃造口十二指肠空肠空肠造口需要肠内营养支持短期经皮置管经口鼻选择---途经管饲喂养预计时间4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是否空场造口胃造口是否鼻肠管鼻胃管是否选择---途经（误吸风险的评估）选择---喂养管柔顺易曲，且不与其它物质起反应（惰性材料）不添加柔软剂，管壁薄但很结实42天更换橡胶聚氨酯聚氯乙烯•加入柔软剂管道柔顺易曲•柔软剂容易析出长期放置管道变硬•可能含有致癌物•每周更换•不耐酸,易腐蚀•易损坏及弹性丧失•管道壁厚•每周更换橡胶聚氯乙烯PVC聚氨酯PUR对胃分泌物的抵抗能力差极差好毒性小有无耐温性差尚可好强度（Pa=Pascal）41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa内径很大使用寿命短短长聚氨酯PUR好无好48mil.Pa长导管材质的特点置入2周后管头反折拔出鼻胃管的断裂选择---营养液•营养液选择根据需求选择营养液，可较好的达到预计营养的目标。标准配方和疾病适应型配方1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型判定喂养管的深度：•从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。•多插入5～7cm（全长为50～60cm）则比较容易确认胃内水泡音。《护理技术读本》判定胃管固定的位置：•单独使用听诊法准确率为84%，•回抽胃内容物准确率50%•测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。放置-鼻胃管•患者一般情况：女性，71岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食•问题发生经过：鼻饲白奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降•导致的结果：持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸•问题的关键：胃管置入深度过浅，为45cm。病例放置-鼻肠管鼻肠管放置方法：按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内让患者转为右侧卧位喂养管通过幽门的操作方法：a利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b利用金属导丝在透视下推进通过幽门；c置管前予胃复安（10mg肌注）加速胃排空，利于导管通过幽门。国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。准备：预先润滑好的8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头），病人仰卧位，床头抬高30°,检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔,测量距离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0°（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)•有创置管技术1.胃造口技术：开腹手术，置入胃腔7～10cm2.空肠造口技术：空肠切开插管造口，插入深度10～20cm3.PEG（内镜下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管放置-胃造口切口渗漏或感染：最常见，约占30%，局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流PEG维护切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一次，并将管口周围擦洗干净维持导管的通畅：营养液输注前后用温开水30ml冲管，及时将导管夹闭，防止液体返流、堵方式优点缺点鼻胃管（≤4周）无创简便经济刺激鼻咽部、形成溃疡、出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（≤4周）减少呕吐、误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长胃造口（≥4周）减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量价格昂贵患者不易接受三种EN给予的特点管道适应证禁忌证鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃肠道功能基本正常频繁呕吐胃反流鼻肠管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常小肠运动障碍小肠吸收不良胃造口（≥4周）长期昏迷植物状态或痴呆神经性球麻痹机械通气依赖胃肠道机械梗阻腹水不可纠正的凝血障碍近期生命垂危三种EN适应症与禁忌症1.经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。2.N-ICU从2007年~2010年3月份共监测88位重症急性卒中患者，不论是对照组还是实验组患者均给予了鼻胃管喂养，喂养深度为55~65cm之间，未见一例显性误吸发生。推荐胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。推荐意见1：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）病例：男，22岁，严重的胃排空障碍，腹胀，留置鼻肠管后恶心腹胀消失进入空肠前已进入空肠患者男性，83岁，诊断脑梗死，于2008年3月5日入院，入院时GCS评分为3分，带有气管插管，并给予呼吸机使用，肢体局部出现水肿。18:胃内残留，50～160ml/d，呕吐：100～300ml/d，持续10d，最终予鼻肠管24:给予的鼻肠管，28:已证明到达十二指肠。病例：患者男性，63岁于2008年10月以脑梗死（延髓、桥脑、双小脑半球病变）收入院，由于患者病情的加重，出现了意识丧失、呼吸骤停，给予气管插管急救后，持续给予呼吸机支持4个月。患者进入ICU后，先后给予了各种药物进行生命支持，但由于胃动力差，医嘱加入胃复安5mg，tid，并给予鼻肠管的置入，经口放置。病例病例：患者男性，GBS患者，特点：右位心、气管插管偏移，右侧肺有明显的纤维化。气管插管后，随即给予鼻胃管进行营养支持，但发现从患者口腔、鼻腔有营养液溢出，故改用鼻肠管置入。当日给予鼻肠管放置，给予红霉素半支静脉输入，次日导管进入十二指肠。给予•入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃肠道疾病、体重•洼田氏饮水试验1级（优）能顺利一次将水饮下2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下有呛咳5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下胃肠道能否安全工作，能，就给予应用•浓度-从低到高•容量-从少到多：由500ml/d1000~1500ml/d•速度-从慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程营养液输注原则1.危重患者热量选择（D级推荐）急性应激期患者：20~25kcal/kg/d轻症卧床患者：20~25kcal/kg/d轻症非卧床患者：25~35kcal/kg/d2.使用一次性密闭系统营养装置，防止污染与感染的发生应用过程中的注意事项3.给予前抽吸胃内容物：胃残留量100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）4.给予营养过程中，每4h喂水/次更换胶布翻身吸痰时需停止喂养确认胃管长度与位置药液与营养液禁止相混喂养时头部抬高30度胃内残留100ml给药时注意充分研碎药物加强口腔护理压疮返流口腔溃疡腹泻降低药效返流误吸堵管拔管预防患者烦躁、精神症状观察鼻部压疮病例：鼻胃管的长期留置，导致患者鼻孔边缘出现压疮。分析：•未经常更换固定部位•胶布固定胃管的方法不适宜•患者的并发症选择适宜的方法进行固定胃肠管标识妥善固定明确标识•营养液种类、输注总量、输注方法、输注速度及置管深度。•每日的出入量、热量•胃内残留量•呕吐量•腹泻量监测护理记录•患者女性60岁，以“脑梗塞”入院，肠内营养输入，在日间出现喂养过程中咳嗽，立即停止喂养，抽吸胃内残留160ml。•分析：胃内残留150ML病例分析临床护理实践-误吸基本原因：胃排空障碍和喂养管移位胃肠道的动力是依靠：1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易导致胃肠动力障碍。3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；预防措施床头抬高：30°给予的营养液量、速度、浓度逐渐增加定时检查喂养管的位置：监测胃内残留抬高床头：护士的依从性病例•一般情况：男性,69岁，重症感染入院，•发生过程：入院次日11am患者在鼻饲营养液过程中出现呕吐，11：05分患者呕吐明显，立即给予吸痰，清理呼吸道，并从口腔吸出大量营养液•导致结果：患者出现意识加重，呼吸浅快，血氧下降，给与气管插管接呼吸机辅助呼吸•关键问题：患者给予了平卧位患者男性，59岁，诊断为脑干梗死，患者神清，发病后有构音不全、球麻痹、吞咽困难的症状。7月9日进食时发生呛咳，出现误吸,导致吸入性肺炎，给予气管插管，呼吸机辅助通气，肠内营养的供给以及护理上加强了一系列措施，最终7月19日拔管撤机，转出ICU病房。7月9日7月11日7月7日病例分析病例•文献报道脑功能损伤后急性消化道出血的发生率高达91%。•胃粘膜出血的判定：应用隐血试验证实消化道出血消化道出血的监测护理监测SU率为49.6%（2006年N-ICU）SU监测重症脑功能损伤并发SU者，可根据出血后的胃液量，给予不同的方案营养，可预防再出血、大出血及胃肠道并发症的发生，提高SU出血的好转率及改善患者的预后。组别24h-48h出血胃肠道转归控制例数例（%）未控制例数例（%）耐受人数不耐受人数例（%）例%好转例死亡例实验36（90）4（10）29（72.5）11（27.5）391对照8（20）32（80）18（45）22(55)2218X239.59619.9844.065P值0.0000.0000.044消化道出血准确记录出血量＜100ml出血量＞100ml立即停止EN遵医嘱给药继续EN，速度缓慢，或暂停，降低给予速度粪便排血量、颜色、性质留取标本送检加强监测腹泻•定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。腹泻输注速度过快使用营养泵从50ml/h匀速泵至80～100ml/h污染管饲物品不洁净管道未定时冲洗，营养液悬挂、开盖时间过久营养液配方不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良渗透压过高抗生素应用菌群失调，便球杆比倒置或真菌万迅或抗真菌药物应用腹泻发生后的处理腹泻寻找原因是对症处理否措施注意速度、浓度、温度加强肛周皮肤红肿、糜烂的护理，预防褥疮的发生做好患者心理支持，加强心理护理，遵医嘱给药护理方法患者男性，22岁，以败血症休克收住院。入院后，由于应用了各种抗生素，导致胃肠功能紊乱，出现腹泻。为了防止患者肛周出现红肿糜烂，护理上给与肛周涂药（肛周保护膜、强生护臀霜、紫草油等）。水样便，给与肛管引流，能够很好的保护肛周的皮肤护理方法患者男性，62岁，由外院以脑梗死伴主动脉夹层支架术后，收入院。患者同时伴有肾功能衰竭、凝血功能障碍等疾病。入院后出现便血，为了准确记录便量与监测出血情况，用22号弗莱氏导尿进行引流，效果较好。护理方法时间白蛋白（g/l）35~55前白蛋白（mg/l）170~420腹泻情况次/d使用OB进行肛门堵塞入院时25.14218g/l无患者的肛周情况较好，但是局部水肿情况仍很严重住院期间19.53722~316.59485~614.77463~1315.97555~9目前21.781472~4护理方法（D级推荐）•水分摄入不足——补充水分•膳食纤维不足——添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方•活动量不够——增加床下或床上活动必要时予以通便药物或低压灌肠ICU护理措施•人工协助